Usunąć drzazgę? Leczenie brodawek? Jeśli wykona to lekarz, można to uznać za operację

Usunąć drzazgę? Leczenie brodawek? Jeśli wykona to lekarz, można to uznać za operację

Kiedy zeszłego lata George Lai z Portland w stanie Oregon zabrał swojego synka do pediatry na badanie, lekarz zauważył małą drzazgę na dłoni dziecka. „Musiał złapać go między drzwiami wejściowymi a samochodem” – wspominała później Lai, a dziecko nie narzekało. Lekarz chwycił pęsetę – zwaną także pęsetą – i wyciągnął drzazgę w „sekundę” – powiedziała Lai. To krótkie pociągnięcie zostało przekształcone w kod rozliczeniowy operacji: kod aktualnej terminologii proceduralnej (CPT) 10120, „Nacięcie i usunięcie ciała obcego podskórnego” – koszt 414 dolarów.

„To było śmieszne” – stwierdziła Lai. „Nie było skalpela”. Był tak zły, że wrócił do biura, aby porozmawiać z kierownikiem, który powiedział mu, że kodowanie jest prawidłowe, ponieważ pęsetą można wykonać nacięcie w celu otwarcia skóry.

Kiedy w tym roku Helene Schilders z Seattle poszła do dermatologa na coroczne badanie skóry, wspomniała, że ​​jej ubranie podrażnia plamę skórną, którą posiada. Lekarz zamroził etykietę ciekłym azotem. „To był Squirt, Squirt. To wszystko” – powiedział mi Schilders. Była oszołomiona zestawieniem świadczeń, w którym podano, że koszt operacji za prostą procedurę wynosi 469 dolarów.

Ponieważ uznała, że ​​rachunek jest błędny, zadzwoniła do lekarza i powiedziano jej, że faktycznie odbyła się operacja, ponieważ skóra została uszkodzona. Stąd chirurgiczny kod CPT 17110, „Zniszczenie 1–14 zmian łagodnych”.

Schilders złożyła skargę do ubezpieczyciela, który dostarczył jej dokument informujący, że „zabieg chirurgiczny klasyfikowany jest jako coś, co dostaje się do organizmu, np. wacik wprowadzany do przewodu słuchowego lub skalpel podczas operacji”.

co? „Miałem operację i to nie wszystko” – powiedział Schilders.

W potocznym języku „chirurgia” przywołuje na myśl lekarzy i pielęgniarki, ubranych w fartuchy i maski, pochylonych nad stołem operacyjnym, zmagających się z problemem głęboko w ciele. Usunięcie wyrostka robaczkowego lub guza. Wymiana kolana. Wycięcie nieszczelnego tętniaka w mózgu. Najprawdopodobniej będzie to wymagało skalpela lub specjalnych narzędzi i umiejętności chirurgicznych.

Jednak ze względu na zysk coraz więcej drobnych zabiegów nazywa się chirurgicznymi i rozlicza się z nich. Te drobne procedury nie generują dużych rachunków – idą w setki, a nie tysiące dolarów – ale łącznie prawdopodobnie dają dziesiątki, jeśli nie setki milionów dolarów rocznie dla lekarzy i szpitali. Rachunki-niespodzianki często zaskakują pacjentów. I muszą zapłacić, jeśli nie osiągnęli kwoty odliczenia. Nawet jeśli tak jest, „operacja” zazwyczaj wymaga współubezpieczenia, podczas gdy wizyta u lekarza nie.

„Presja na zarabianie pieniędzy jest większa, a pomysł jest taki, że w przypadku zabiegu chirurgicznego można pobierać wyższą opłatę” – powiedziała Sabrina Corlette, założycielka i współdyrektor Centrum Reform Ubezpieczeń Zdrowotnych przy Uniwersytecie Georgetown. „Płatnik powinien to sprawdzić i powiedzieć, że jest to oczywiste. Jednak nie ma zbyt dużej zachęty, aby to zrobić”.

Corlette podejrzewała, że ​​kody użyte w powyższych przypadkach przeznaczone były do ​​rzadkich, skomplikowanych przypadków, w których usunięcie drzazgi lub zmiany skórnej – a jest ich 14 – wymagało specjalnych umiejętności lub czasu. Jednak użycie kodów wzrosło, aby objąć skomplikowane i przyziemne. Użycie kodu 17110 naliczane przez praktyki lekarskie wzrosło o 62% od 2013 r. (1 739 708) do 2022 r. (2 817 190).

Fala operacji tylko z nazwy jest symptomem systemu, który w swoich płatnościach dla świadczeniodawców od dawna ceni procedury znacznie bardziej niż pracę intelektualną. Warto to przemyśleć i wiele wskazuje na to, że przyszła administracja prezydencka może być tym zainteresowana.

Obecny system obliczania płatności ma swoje korzenie pod koniec lat 80. XX wieku, kiedy zespół kierowany przez Williama Hsiao, ekonomistę ze Szkoły Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Harvarda, opracował tak zwaną skalę względnej wartości opartej na zasobach (RBRVS), aby usprawnić płatności Medicare dla lekarzy. Refundacja została oparta na formule uwzględniającej pracę lekarza, koszty praktyki oraz koszty błędów medycznych. Stwierdzono, że „praca na jednostkę czasu (miara intensywności) w przypadku usług inwazyjnych jest około trzy razy większa niż w przypadku oceny/zarządzania”.

Innymi słowy, ugruntowano pogląd, że „usługi inwazyjne” – procedury lub operacje – są zdecydowanie najcenniejsze.

Komisja Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego, złożona z lekarzy różnych specjalności, regularnie proponuje aktualizacje tych kodeksów (a federalne organy regulacyjne akceptują je w ponad 90% przypadków przez wiele lat). Ponieważ chirurdzy są nadreprezentowani w komisji, wycena wszystkiego, co określa się mianem operacji, tylko wzrosła, co stanowi zachętę dla wystawiających rachunki do klasyfikowania nawet najbardziej przyziemnych procedur jako operacji.

Eksperci wszelkich opcji politycznych od lat krytykują ten proces – oczywiste jest, że lis (lekarze) nie powinien pilnować kurnika (płatności). Jak podaje publikacja branżowa Stat, Robert F. Kennedy Jr., wybrany przez prezydenta-elekta Donalda Trumpa na Sekretarza Zdrowia i Opieki Społecznej, zasygnalizował, że może ponownie rozważyć to podejście. Kennedy nie nakreślił konkretnego planu zastąpienia obecnego procesu, ale podobno bada, czy zamiast tego mogłaby to zrobić agencja rządowa Centers for Medicare & Medicaid Services.

Bez reform będziemy kontynuować.

Anthony Norton z Puyallup w stanie Waszyngton zabrał w tym roku swoją 3-letnią córkę do lekarza, ponieważ miała na stopie uciążliwą brodawkę podeszwową. Co dwa tygodnie w gabinecie lekarz nakładał maść chemiczną na brodawkę i opatrywał ją plastrem. Kiedy dziecko zgłosiło się na trzecią wizytę, Nortonowi powiedziano, że ma zaległe saldo w wysokości 465 dolarów (oprócz uiszczonej już dopłaty za wizytę w gabinecie w wysokości 25 dolarów), ponieważ wniosek dotyczył „operacji”. Kod CPT 17110 ponownie.

„To nie miało żadnego sensu” – wspominał później Norton. Biuro rozliczeniowe zapewniło go, że jest to operacja, „ponieważ maść wnika w skórę”.

Norton zastanawiał się: „Jeśli to ekstrapolujesz, czy jest to również operacja neosporyną czy operacja kalaminy?”

Żyjemy w czasach, w których neurolog, który spędza 40 minut z pacjentem próbując postawić diagnozę, może zarobić za ten czas mniej niż dermatolog, który spędza kilka sekund na wstrzyknięciu kropli ciekłego azotu w skórę.

Lai był tak wściekły, że pobrano od niego ponad 400 dolarów za usunięcie drzazgi z dłoni dziecka, że ​​rozpoczął krucjatę i wrócił do gabinetu dermatologa, gdy jego telefony zostały zignorowane, oskarżając go o oszustwo i grożąc złożeniem skargi do firmy ubezpieczeniowej. Dopiero wtedy, jak powiedział, gabinet lekarski odstąpił od kosztów operacji i wyrzucił go wraz z rodziną z gabinetu.

Źródła: