Remover uma farpa? Tratar uma verruga? Se um médico fizer isso, pode ser considerado uma cirurgia

Remover uma farpa? Tratar uma verruga? Se um médico fizer isso, pode ser considerado uma cirurgia

Quando George Lai, de Portland, Oregon, levou seu filho ao pediatra para um exame no verão passado, o médico notou uma pequena lasca na palma da mão da criança. “Ele deve ter ficado preso entre a porta da frente e o carro”, lembrou Lai mais tarde, e a criança não reclamou. O médico pegou uma pinça – também chamada de pinça – e retirou a lasca em “um segundo”, disse Lai. Este pequeno puxão foi convertido em um código de faturamento cirúrgico: Código 10120 da Terminologia Processual Atual (CPT), “Incisão e remoção de corpo estranho, subcutâneo” – a um custo de US$ 414.

“Isso foi ridículo”, disse Lai. “Não havia bisturi.” Ele ficou com tanta raiva que voltou ao escritório para falar com o gerente, que lhe disse que a codificação estava correta porque uma pinça poderia fazer uma incisão para abrir a pele.

Quando Helene Schilders, de Seattle, foi ao dermatologista para seu exame anual de pele este ano, ela mencionou que suas roupas estavam irritando uma marca na pele que ela tinha. O médico congelou o rótulo com nitrogênio líquido. “Foi Squirt, Squirt. É isso”, Schilders me disse. Ela ficou chocada com uma declaração de benefícios que dizia que o procedimento simples havia sido cobrado em US$ 469 pela cirurgia.

Como ela presumiu que a conta estava incorreta, ela ligou para o consultório médico e foi informada de que uma operação havia realmente ocorrido - porque a pele havia sido rompida. Daí o código cirúrgico CPT 17110, “Destruição de 1-14 lesões benignas”.

Schilders reclamou com sua seguradora, que lhe forneceu um documento informando que “um procedimento cirúrgico é classificado como algo que entra no corpo, como um cotonete entrando no canal auditivo ou um bisturi durante uma cirurgia”.

Huh? “Fiz uma cirurgia e não foi isso”, disse Schilders.

Na linguagem popular, “cirurgia” evoca imagens de médicos e enfermeiros debruçados sobre uma mesa de operações, vestidos com batas e máscaras, abordando um problema profundo no corpo. Remoção de um apêndice ou tumor. Substituindo um joelho. Cortando um aneurisma com vazamento no cérebro. Isso provavelmente exigirá um bisturi ou instrumentos especiais e habilidades cirúrgicas.

No entanto, por razões de lucro, cada vez mais procedimentos menores estão sendo renomeados e faturados como cirurgia. Esses pequenos procedimentos não geram contas grandes – chegam a centenas, e não a milhares de dólares – mas, cumulativamente, provavelmente somam dezenas, senão centenas, de milhões de dólares por ano para médicos e hospitais. As contas surpresa muitas vezes surpreendem os pacientes. E eles têm que pagar se não cumprirem sua franquia. Mesmo que seja esse o caso, a “cirurgia” geralmente exige um pagamento de cosseguro, enquanto uma consulta médica não.

“A pressão para ganhar dinheiro é maior, e a ideia é que você possa cobrar mais se for um procedimento cirúrgico”, disse Sabrina Corlette, fundadora e codiretora do Centro de Reformas do Seguro de Saúde da Universidade de Georgetown. "O pagador deveria verificar isso e dizer que isso é um dado adquirido. Mas não há muito incentivo para fazer isso."

Corlette suspeitou que os códigos usados ​​nos casos acima se destinavam a casos raros e complicados em que a remoção de uma lasca ou lesão cutânea - ou 14 deles - exigia habilidade ou tempo especial. Mas o uso dos códigos aumentou para abranger o que é complicado e mundano. O uso do código 17110 faturado pelos consultórios médicos aumentou 62% de 2013 (1.739.708) a 2022 (2.817.190).

A onda de cirurgias apenas no nome é um sintoma de um sistema que há muito valoriza os procedimentos muito mais do que o trabalho intelectual nos seus pagamentos a prestadores de serviços médicos. Isto merece ser repensado, e há alguns indícios de que a futura administração presidencial poderá estar interessada em fazê-lo.

O atual sistema de cálculo de pagamentos tem origem no final da década de 1980, quando uma equipe liderada por um economista da Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard, William Hsiao, desenvolveu a chamada Escala de Valor Relativo Baseada em Recursos (RBRVS) para agilizar os pagamentos do Medicare aos médicos. O reembolso foi baseado em uma fórmula que levou em consideração o trabalho do médico, os custos de prática e os custos de negligência médica. Concluiu “que o trabalho por unidade de tempo (uma medida de intensidade) para serviços invasivos é aproximadamente três vezes maior do que para avaliação/gestão”.

Por outras palavras, estava arraigada a ideia de que os “serviços invasivos” – procedimentos ou cirurgias – eram de longe os mais valiosos.

Um comitê da Associação Médica Americana, formado por médicos de diversas especialidades, propõe regularmente atualizações desses códigos (e os reguladores federais os aceitam mais de 90% das vezes em muitos anos). Como os cirurgiões estão sobrerrepresentados no comité, a valorização de qualquer coisa definida como cirurgia só aumentou, dando aos financiadores o incentivo para classificar até os procedimentos mais mundanos como cirurgia.

Especialistas de todos os matizes políticos criticam o processo há anos – é óbvio que a raposa (os médicos) não deveria estar guardando o galinheiro (os pagamentos). Robert F. Kennedy Jr., escolhido pelo presidente eleito Donald Trump como Secretário de Saúde e Serviços Humanos, sinalizou que pode reconsiderar essa abordagem, de acordo com a publicação Stat do setor de saúde. Kennedy não delineou um plano específico para substituir o processo actual, mas está supostamente a explorar se os Centros de Serviços Medicare e Medicaid, uma agência governamental, poderiam fazê-lo em vez disso.

Sem reforma continuaremos.

Anthony Norton, de Puyallup, Washington, levou sua filha de 3 anos ao médico este ano porque ela tinha uma verruga plantar incômoda no pé. A cada duas semanas, no consultório, o médico aplicava uma pomada química na verruga e cobria-a com um gesso. Quando a criança veio para uma terceira consulta, Norton foi informado de que ele tinha um saldo pendente de US$ 465 (além dos US$ 25 de co-pagamento da visita ao consultório que ele já havia pago) porque o pedido era para “cirurgia”. Código CPT 17110 novamente.

“Não fazia sentido”, lembrou Norton mais tarde. O escritório de cobrança garantiu que se tratava de uma operação “porque a pomada penetra na pele”.

Norton se perguntou: “Se você extrapolar isso, também é cirurgia de Neosporina ou cirurgia de calamina?”

Estamos agora numa época em que um neurologista que passa 40 minutos com um paciente tentando descobrir um diagnóstico pode receber menos por esse tempo do que um dermatologista que passa alguns segundos esguichando uma gota de nitrogênio líquido na pele.

Lai ficou tão irritado por ter sido cobrado mais de US$ 400 para remover a lasca da mão de seu filho que partiu em uma cruzada, retornando ao consultório do dermatologista quando suas ligações foram ignoradas, acusando-o de fraude e ameaçando reclamar com sua seguradora. Só então, disse ele, o consultório médico dispensou o custo da cirurgia – e expulsou ele e sua família do consultório.

Fontes: