Scoateți o așchie? Tratamentul unui neg? Dacă un medic efectuează acest lucru, poate fi facturat ca o intervenție chirurgicală

Scoateți o așchie? Tratamentul unui neg? Dacă un medic efectuează acest lucru, poate fi facturat ca o intervenție chirurgicală

Când George Lai din Portland, Oregon, și-a dus fiul mic la un pediatru pentru un examen vara trecută, medicul a observat o mică așchie în palma copilului. „Probabil că a prins-o între ușa din față și mașină”, și-a amintit Lai mai târziu, iar copilul nu s-a plâns. Doctorul a apucat o pensetă - numită și pensetă - și a scos așchia într-o secundă, a spus Lai. Această tragere scurtă a fost convertită într-un cod de facturare chirurgicală: Terminologia de procedură curentă (CPT) cod 10120, „Incizia și îndepărtarea unui corp străin, subcutanat” – la un cost de 414 USD.

„A fost ridicol”, a spus Lai. „Nu a existat nici un bisturiu.” Era atât de supărat încât s-a întors la birou pentru a vorbi cu managerul, care i-a spus că codarea este corectă, deoarece penseta ar putea face o incizie pentru a deschide pielea.

Când Helene Schilders din Seattle a mers la dermatologul ei pentru examenul anual al pielii în acest an, ea a menționat că îmbrăcămintea ei irita o etichetă pe piele pe care o avea. Medicul a înghețat eticheta cu azot lichid. "A fost Squirt, Squirt. Asta e", mi-a spus Schilders. Ea a fost uluită de o declarație de beneficii care spunea că procedura simplă a fost facturată la 469 de dolari pentru operație.

Deoarece a presupus că factura este incorectă, a sunat la cabinetul medicului și i s-a spus că a avut loc o operație - pentru că pielea fusese ruptă. De aici codul CPT chirurgical 17110, „Distrugerea a 1-14 leziuni benigne”.

Schilders s-a plâns asigurătorului ei, care i-a furnizat un document prin care i-a informat că „o procedură chirurgicală este clasificată ca ceva care intră în corp, cum ar fi un tampon de vată care intră în canalul urechii sau un bisturiu în timpul intervenției chirurgicale”.

huh? „Am fost operat și asta nu este”, a spus Schilders.

În limbajul popular, „chirurgia” evocă imagini cu medici și asistente aplecate peste o masă de operație, îmbrăcați în halate și măști, abordând o problemă din adâncul corpului. Îndepărtarea unui apendice sau a unei tumori. Înlocuirea unui genunchi. Îndepărtarea unui anevrism care curge în creier. Acest lucru va necesita cel mai probabil un bisturiu sau instrumente speciale și abilități chirurgicale.

Cu toate acestea, din motive de profit, tot mai multe proceduri minore sunt redenumite și facturate drept intervenții chirurgicale. Aceste proceduri minuscule nu generează facturi mari - se ridică mai degrabă la sute decât la mii de dolari - dar, cumulativ, probabil că însumează zeci, dacă nu sute, de milioane de dolari pe an pentru medici și spitale. Facturile surpriză surprind adesea pacienții. Și trebuie să plătească dacă nu și-au îndeplinit deductibilitatea. Chiar dacă acesta este cazul, „operația” necesită în general o plată de coasigurare, în timp ce vizita la medic nu o face.

„Presiunea de a face bani este mai mare, iar ideea este că puteți percepe mai mult dacă este o procedură chirurgicală”, a spus Sabrina Corlette, fondatoare și co-director al Centrului pentru Reformele Asigurărilor de Sănătate al Universității Georgetown. „Plătitorul ar trebui să verifice acest lucru și să spună că acesta este un dat. Dar nu există prea multe stimulente pentru a face acest lucru”.

Corlette a bănuit că codurile folosite în cazurile de mai sus au fost destinate cazurilor rare, complicate, în care îndepărtarea unei așchii sau a unei leziuni cutanate - sau a 14 dintre ele - necesita abilități sau timp special. Dar utilizarea codurilor a crescut pentru a acoperi lucrurile complicate și banale. Utilizarea codului 17110 facturat de cabinetele medicale a crescut cu 62% din 2013 (1.739.708) până în 2022 (2.817.190).

Numărul de operații numai în nume este un simptom al unui sistem care a apreciat mult timp procedurile mult mai mult decât munca intelectuală în plățile sale către furnizorii de servicii medicale. Acest lucru merită o regândire și există unele indicii că viitoarea administrație prezidențială ar putea fi interesată să facă acest lucru.

Actualul sistem de calcul al plăților își are originile la sfârșitul anilor 1980, când o echipă condusă de un economist de la Școala de Sănătate Publică a Universității Harvard, William Hsiao, a dezvoltat așa-numita Scală a valorii relative bazate pe resurse (RBRVS) pentru a eficientiza plățile Medicare către medici. Rambursarea s-a bazat pe o formulă care a luat în considerare munca medicului, costurile de practică și costurile de malpraxis medical. A concluzionat „că munca pe unitatea de timp (o măsură a intensității) pentru serviciile invazive este de aproximativ trei ori mai mare decât pentru evaluare/management”.

Cu alte cuvinte, ideea a fost înrădăcinată că „serviciile invazive” – proceduri sau intervenții chirurgicale – au fost de departe cele mai valoroase.

Un comitet al Asociației Medicale Americane, format din medici din diferite specialități, propune în mod regulat actualizări ale acestor coduri (și autoritățile federale de reglementare le acceptă mai mult de 90% din timp în mulți ani). Deoarece chirurgii sunt suprareprezentați în comitet, evaluarea a tot ceea ce este definit ca intervenție chirurgicală a crescut, oferind facturatorilor stimulentul de a clasifica chiar și cele mai banale proceduri drept intervenții chirurgicale.

Experții de toate categoriile politice au criticat procesul de ani de zile - este evident că vulpea (medicii) nu ar trebui să păzească coșul de găini (plățile). Robert F. Kennedy Jr., alegerea președintelui ales Donald Trump ca secretar al Sănătății și Serviciilor Umane, a semnalat că ar putea reconsidera această abordare, potrivit publicației Stat. Kennedy nu a schițat un plan specific pentru a înlocui procesul actual, dar se pare că explorează dacă Centers for Medicare & Medicaid Services, o agenție guvernamentală, ar putea face acest lucru.

Fără reformă vom continua.

Anthony Norton din Puyallup, Washington, și-a dus fiica de 3 ani la medic anul acesta pentru că avea un neg plantar deranjant pe picior. La fiecare două săptămâni în cabinet, doctorul aplica un unguent chimic pe neg și îl acoperi cu o ghips. Când copilul a venit pentru a treia vizită, lui Norton i s-a spus că are un sold restant de 465 USD (în plus față de coplata de 25 USD pe care o plătise deja pentru vizita la birou), deoarece cererea era pentru „operație”. Cod CPT 17110 din nou.

„Nu avea niciun sens”, și-a amintit mai târziu Norton. Biroul de facturare l-a asigurat că este o operație „pentru că unguentul pătrunde în piele”.

Norton s-a întrebat: „Dacă extrapolezi asta, este și operație cu Neosporin sau operație cu calamină?”

Ne aflăm acum într-o perioadă în care un neurolog care petrece 40 de minute cu un pacient încercând să stabilească un diagnostic poate fi plătit mai puțin pentru acel timp decât un dermatolog care petrece câteva secunde stropind o picătură de azot lichid pe piele.

Lai a fost atât de supărat că a fost taxat cu peste 400 de dolari pentru a scoate așchia din mâna copilului său, încât a plecat într-o cruciadă, întorcându-se la cabinetul dermatologului când apelurile i-au fost ignorate, acuzându-l de fraudă și amenințăndu-l că va plânge la compania de asigurări. Abia atunci, a spus el, cabinetul medicului a renunțat la costul intervenției chirurgicale - și l-a dat afară pe el și familia lui din cabinet.

Surse: