Odstrániť triesku? Liečba bradavice? Ak to urobí lekár, môže sa to účtovať ako operácia

Odstrániť triesku? Liečba bradavice? Ak to urobí lekár, môže sa to účtovať ako operácia

Keď George Lai z Portlandu v Oregone minulé leto vzal svojho malého syna k pediatrovi na vyšetrenie, lekár si všimol malú triesku v dlani dieťaťa. "Musel to chytiť medzi prednými dverami a autom," spomenul si neskôr Lai a dieťa sa nesťažovalo. Doktor schmatol pinzetu - nazývanú tiež pinzeta - a vytiahol triesku za "sekundu", povedal Lai. Tento krátky ťah bol premenený na chirurgický účtovací kód: kód súčasnej procedurálnej terminológie (CPT) 10120, „Incízia a odstránenie cudzieho telesa, subkutánne“ – za cenu 414 USD.

"To bolo smiešne," povedal Lai. "Nebol tam žiadny skalpel." Bol taký nahnevaný, že sa vrátil do kancelárie, aby sa porozprával s manažérom, ktorý mu povedal, že kódovanie je správne, pretože pinzeta môže urobiť rez na otvorenie kože.

Keď Helene Schilders zo Seattlu išla tento rok k dermatológovi na každoročnú kožnú prehliadku, spomenula, že jej oblečenie dráždi kožný štítok, ktorý mala. Lekár štítok zmrazil tekutým dusíkom. "Bola to Squirt, Squirt. To je ono," povedal mi Schilders. Bola ohromená vyhlásením o výhodách, v ktorom sa uvádzalo, že jednoduchý postup bol za operáciu účtovaný na 469 dolárov.

Keďže predpokladala, že účet je nesprávny, zavolala do ordinácie a povedali jej, že skutočne prebehla operácia – pretože koža bola porušená. Preto chirurgický kód CPT 17110, „Zničenie 1-14 benígnych lézií“.

Schilders sa sťažovala svojej poisťovni, ktorá jej poskytla dokument informujúci o tom, že „chirurgický zákrok je klasifikovaný ako niečo, čo sa dostane do tela, ako napríklad vatový tampón vniknutý do zvukovodu alebo skalpel počas operácie“.

Čo? "Mal som operáciu a toto nie je ono," povedal Schilders.

V ľudovom jazyku „chirurgia“ vyvoláva obrazy lekárov a sestier zhrbených nad operačným stolom v plášťoch a maskách, ktorí riešia problém hlboko v tele. Odstránenie slepého čreva alebo nádoru. Výmena kolena. Odrezanie deravej aneuryzmy v mozgu. To bude s najväčšou pravdepodobnosťou vyžadovať skalpel alebo špeciálne nástroje a chirurgické zručnosti.

Z dôvodov zisku sa však čoraz viac menších zákrokov premenúva a účtujú ako chirurgické zákroky. Tieto drobné procedúry negenerujú veľké účty – pohybujú sa v stovkách, a nie v tisíckach dolárov – ale kumulatívne pravdepodobne predstavujú desiatky, ak nie stovky miliónov dolárov ročne pre lekárov a nemocnice. Prekvapivé účty často prekvapia pacientov. A musia zaplatiť, ak si nesplnili svoju odpočítateľnú položku. Aj keď je to tak, „operácia“ si vo všeobecnosti vyžaduje spoluúčasť, zatiaľ čo návšteva lekára nie.

„Tlak na zarábanie peňazí je väčší a myšlienka je taká, že si môžete účtovať viac, ak ide o chirurgický zákrok,“ povedala Sabrina Corlette, zakladateľka a spoluriaditeľka Centra pre reformy zdravotného poistenia na Georgetownskej univerzite. "Plátca by to mal skontrolovať a povedať, že je to dané. Ale nie je na to príliš motivácia."

Corlette mal podozrenie, že kódy použité vo vyššie uvedených prípadoch boli určené pre zriedkavé, komplikované prípady, kde si odstránenie triesky alebo kožnej lézie – alebo 14 z nich – vyžadovalo špeciálne zručnosti alebo čas. Ale používanie kódov sa zvýšilo, aby pokryli komplikované a všedné. Používanie kódu 17110 účtovaného lekárskou praxou vzrástlo o 62 % od roku 2013 (1 739 708) do roku 2022 (2 817 190).

Záplava operácií len v názve je symptómom systému, ktorý pri platbách poskytovateľom zdravotnej starostlivosti dlho oceňuje procedúry oveľa viac ako intelektuálnu prácu. Toto si zaslúži prehodnotenie a existujú určité náznaky, že budúca prezidentská administratíva by o to mohla mať záujem.

Súčasný systém výpočtu platieb má svoj pôvod koncom 80. rokov, keď tím pod vedením ekonóma na Harvard University's School of Public Health William Hsiao vyvinul takzvanú Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) na zefektívnenie platieb Medicare lekárom. Úhrada bola založená na vzorci, ktorý zohľadňoval prácu lekára, náklady na prax a náklady na zanedbanie lekárskej starostlivosti. Dospel k záveru, že „účinok za jednotku času (miera intenzity) pre invazívne služby je približne trikrát väčší ako pre hodnotenie/manažment.

Inými slovami, bola zakorenená myšlienka, že „invazívne služby“ – procedúry alebo operácie – sú zďaleka najcennejšie.

Výbor Americkej lekárskej asociácie, zložený z lekárov rôznych špecializácií, pravidelne navrhuje aktualizácie týchto kódexov (a federálne regulačné orgány ich akceptujú vo viac ako 90 % prípadov za mnoho rokov). Pretože chirurgovia sú vo výbore nadmerne zastúpení, ocenenie čohokoľvek definovaného ako chirurgia sa len zvýšilo, čo dáva účtovníkom motiváciu klasifikovať aj tie najvšednejšie postupy ako chirurgiu.

Proces už roky kritizujú odborníci všetkých politických strán – je zrejmé, že líška (lekári) by nemala strážiť kurník (platby). Robert F. Kennedy Jr., zvolený prezident Donald Trump za ministra zdravotníctva a sociálnych služieb, naznačil, že môže tento prístup prehodnotiť, podľa publikácie Stat. Kennedy nenačrtol konkrétny plán na nahradenie súčasného procesu, ale údajne skúma, či by tak namiesto toho mohla urobiť vládna agentúra Centers for Medicare & Medicaid Services.

Bez reformy budeme pokračovať.

Anthony Norton z Puyallup vo Washingtone vzal tento rok svoju 3-ročnú dcéru k lekárovi, pretože mala na chodidle nepríjemnú plantárnu bradavicu. Každé dva týždne v ordinácii lekár natieral bradavicu chemickou masťou a prelepoval náplasťou. Keď dieťa prišlo na tretiu návštevu, Nortonovi povedali, že má nevyrovnaný zostatok 465 USD (okrem 25 USD, ktoré už zaplatilo za návštevu v kancelárii), pretože žiadosť bola na „chirurgický zákrok“. Znova kód CPT 17110.

"Nedávalo to zmysel," pripomenul neskôr Norton. Účtovná kancelária ho uistila, že ide o operáciu, „pretože masť preniká cez kožu“.

Norton premýšľal: "Ak to extrapolujete, je to tiež operácia neosporínu alebo operácia kalamínu?"

Teraz sa nachádzame v dobe, kedy neurológ, ktorý strávi 40 minút s pacientom a snaží sa zistiť diagnózu, môže dostať za tento čas menej peňazí ako dermatológ, ktorý strávi niekoľko sekúnd striekaním kvapky tekutého dusíka na kožu.

Lai bol taký nahnevaný, že mu bolo účtovaných viac ako 400 dolárov za odstránenie triesky z ruky jeho dieťaťa, že sa vydal na križiacku výpravu, vrátil sa do ordinácie dermatológa, keď boli jeho hovory ignorované, obvinil ho z podvodu a vyhrážal sa, že sa bude sťažovať svojej poisťovni. Až potom sa podľa jeho slov ordinácia vzdala nákladov na operáciu - a jeho a jeho rodinu vyhodili z praxe.

Zdroje: