Odstraniti drobec? Zdravljenje bradavice? Če to opravi zdravnik, se lahko zaračuna kot operacija

Odstraniti drobec? Zdravljenje bradavice? Če to opravi zdravnik, se lahko zaračuna kot operacija

Ko je George Lai iz Portlanda v Oregonu prejšnje poletje peljal svojega mladega sina k pediatru na pregled, je zdravnik opazil majhen drobec v otrokovi dlani. »Najbrž ga je ujel med vhodna vrata in avto,« se je pozneje spominjal Lai in otrok se ni pritoževal. Zdravnik je zgrabil par pincet - imenovanih tudi pinceta - in izvlekel drobec v "sekundi", je dejal Lai. Ta kratek poteg je bil pretvorjen v kirurško obračunsko kodo: koda trenutne postopkovne terminologije (CPT) 10120, »Zarez in odstranitev tujka, podkožno« – po ceni 414 USD.

"To je bilo smešno," je rekel Lai. "Ni bilo skalpela." Bil je tako jezen, da se je vrnil v pisarno, da bi govoril z vodjo, ki mu je povedal, da je kodiranje pravilno, saj lahko s pinceto zarežete in odprete kožo.

Ko je Helene Schilders iz Seattla letos šla k svojemu dermatologu na letni pregled kože, je omenila, da njena oblačila dražijo kožo, ki jo je imela. Zdravnik je nalepko zamrznil s tekočim dušikom. "Bil je Squirt, Squirt. To je to," mi je rekel Schilders. Osupnila je izjava o ugodnostih, v kateri je pisalo, da so preprosti poseg za operacijo zaračunali 469 dolarjev.

Ker je domnevala, da je račun napačen, je poklicala v ordinacijo, kjer so ji povedali, da je operacija dejansko bila – ker je bila koža razbita. Zato kirurška koda CPT 17110, "Uničenje 1-14 benignih lezij."

Schildersova se je pritožila svoji zavarovalnici, ki ji je posredovala dokument, ki ji sporoča, da je "kirurški poseg razvrščen kot nekaj, kar vstopi v telo, kot je vatirana palčka, ki vstopi v ušesni kanal, ali skalpel med operacijo."

huh "Imel sem operacijo in to ni to," je dejal Schilders.

V ljudskem jeziku »kirurgija« pričara podobe zdravnikov in medicinskih sester, zgrbljenih nad operacijsko mizo v haljah in maskah, ki se lotevajo težave globoko v telesu. Odstranitev slepiča ali tumorja. Zamenjava kolena. Odrezovanje puščajoče anevrizme v možganih. To bo najverjetneje zahtevalo skalpel ali posebne instrumente in kirurške spretnosti.

Vendar pa se zaradi dobička vse več manjših posegov preimenuje v operacijo. Ti drobni postopki ne ustvarijo velikih računov – gredo na stotine in ne na tisoče dolarjev – vendar kumulativno zdravnikom in bolnišnicam verjetno nanesejo desetine, če ne stotine milijonov dolarjev na leto. Presenečeni računi pogosto presenetijo bolnike. In plačati morajo, če niso izpolnili svoje franšize. Tudi če je temu tako, "kirurgija" na splošno zahteva plačilo sozavarovanja, medtem ko obisk zdravnika ne.

"Pritisk, da bi zaslužili denar, je večji in ideja je, da lahko zaračunate več, če gre za kirurški poseg," je dejala Sabrina Corlette, ustanoviteljica in sodirektorica Centra za reforme zdravstvenega zavarovanja Univerze Georgetown. "Plačnik bi moral to preveriti in reči, da je to samoumevno. Vendar ni veliko spodbude za to."

Corlette je sumil, da so bile kode, uporabljene v zgornjih primerih, namenjene redkim, zapletenim primerom, kjer je odstranitev drobca ali kožne lezije - ali 14 od njih - zahtevala posebno znanje ali čas. Toda uporaba kod se je povečala, da bi pokrila zapleteno in vsakdanje. Uporaba kode 17110, ki jo zaračunajo zdravstvene ordinacije, se je od leta 2013 (1.739.708) do leta 2022 (2.817.190) povečala za 62 %.

Množica operacij le po imenu je simptom sistema, ki je dolgo časa cenil postopke veliko bolj kot intelektualno delo pri svojih plačilih zdravstvenim delavcem. To si zasluži ponoven razmislek in obstajajo nekateri znaki, da bo prihodnja predsedniška administracija morda zainteresirana za to.

Trenutni sistem izračunavanja plačil izvira iz poznih osemdesetih let prejšnjega stoletja, ko je skupina, ki jo je vodil ekonomist na šoli za javno zdravje Univerze Harvard, William Hsiao, razvila tako imenovano lestvico relativne vrednosti na podlagi virov (RBRVS), da bi racionalizirala plačila Medicare zdravnikom. Povračilo je temeljilo na formuli, ki je upoštevala delo zdravnika, stroške prakse in stroške zdravniške napake. Ugotovil je, "da je delo na enoto časa (merilo intenzivnosti) za invazivne storitve približno trikrat večje kot za ocenjevanje/upravljanje."

Z drugimi besedami, utrdila se je ideja, da so »invazivne storitve« – posegi ali operacije – daleč največ vredne.

Odbor Ameriškega zdravniškega združenja, ki ga sestavljajo zdravniki različnih specialnosti, redno predlaga posodobitve teh kodeksov (zvezni regulatorji pa jih sprejmejo več kot 90 % časa v mnogih letih). Ker so kirurgi v komisiji preveč zastopani, se je vrednotenje vsega, kar je opredeljeno kot kirurgija, le povečalo, kar daje zaračunavalcem spodbudo, da tudi najbolj vsakdanje posege razvrstijo kot operacije.

Strokovnjaki vseh političnih vrst že leta kritizirajo proces - očitno je, da lisica (zdravniki) ne bi smela čuvati kokošnjaka (plačil). Robert F. Kennedy Jr., ki ga je novoizvoljeni predsednik Donald Trump izbral za ministra za zdravje in socialne zadeve, je nakazal, da bi morda ponovno razmislil o tem pristopu, poroča publikacija zdravstvene industrije Stat. Kennedy ni začrtal posebnega načrta za zamenjavo sedanjega postopka, vendar menda raziskuje, ali bi to lahko storila vladna agencija Centers for Medicare & Medicaid Services.

Brez reform bomo nadaljevali.

Anthony Norton iz mesta Puyallup v Washingtonu je letos peljal svojo 3-letno hčerko k zdravniku, ker je imela na stopalu motečo plantarno bradavico. Zdravnik je vsaka dva tedna v ordinaciji bradavico nanesel s kemičnim mazilom in jo zalepil z obližem. Ko je otrok prišel na tretji obisk, so Nortonu povedali, da ima neporavnanega zneska 465 dolarjev (poleg 25 dolarjev doplačila za obisk v pisarni, ki ga je že plačal), ker je bila zahteva za "operacijo". Ponovno koda CPT 17110.

"Ni imelo nobenega smisla," se je kasneje spominjal Norton. V obračunski pisarni so mu zagotovili, da gre za operacijo, "ker mazilo prodre v kožo."

Norton se je spraševal: "Če to ekstrapolirate, ali je to tudi operacija Neosporin ali operacija kalamina?"

Zdaj smo v času, ko je lahko nevrolog, ki preživi 40 minut s pacientom in poskuša ugotoviti diagnozo, za ta čas plačan manj kot dermatolog, ki nekaj sekund porabi kapljico tekočega dušika na kožo.

Lai je bil tako jezen, ker so mu zaračunali več kot 400 dolarjev za odstranitev drobca iz otrokove roke, da se je podal v križarski pohod in se vrnil v dermatologovo ordinacijo, ko so njegove klice ignorirali, ga obtožil goljufije in grozil, da se bo pritožil svoji zavarovalnici. Šele takrat, je dejal, se je zdravniška ordinacija odpovedala stroškom operacije – in njega in njegovo družino vrgla iz ordinacije.

Viri: