Ta bort en splitter? Behandla en vårta? Om en läkare utför detta kan det faktureras som operation

Ta bort en splitter? Behandla en vårta? Om en läkare utför detta kan det faktureras som operation

När George Lai från Portland, Oregon, tog sin unge son till en barnläkare för en undersökning förra sommaren, märkte läkaren en liten flisa i barnets handflata. "Han måste ha fångat den mellan ytterdörren och bilen," kom Lai senare ihåg, och barnet klagade inte. Läkaren tog tag i en pincett – även kallad pincett – och drog ut splittern på "en sekund", sa Lai. Denna korta dragning omvandlades till en kirurgisk faktureringskod: Current Procedural Terminology (CPT) kod 10120, "Incision och avlägsnande av en främmande kropp, subkutan" - till en kostnad av $414.

"Det var löjligt," sa Lai. "Det fanns ingen skalpell." Han var så arg att han gick tillbaka till kontoret för att prata med chefen, som sa till honom att kodningen var korrekt eftersom pincett kunde göra ett snitt för att öppna huden.

När Helene Schilders från Seattle gick till sin hudläkare för sin årliga hudundersökning i år nämnde hon att hennes kläder irriterade en hudmärke hon hade. Läkaren frös etiketten med flytande kväve. "Det var Squirt, Squirt. Det var det", sa Schilders till mig. Hon blev chockad av ett uttalande om förmåner som sa att det enkla förfarandet hade fakturerats till $469 för operationen.

Eftersom hon antog att räkningen var felaktig ringde hon läkarmottagningen och fick veta att en operation faktiskt hade skett – eftersom huden hade brutits. Därav den kirurgiska CPT-koden 17110, "Förstörelse av 1-14 benigna lesioner."

Schilders klagade till sin försäkringsgivare, som försåg henne med ett dokument som informerade henne om att "ett kirurgiskt ingrepp klassificeras som något som kommer in i kroppen, till exempel en bomullspinne som kommer in i hörselgången eller en skalpell under operationen."

Va? "Jag opererades och det här är inte det", sa Schilders.

I folkmun frammanar "kirurgi" bilder av läkare och sjuksköterskor böjda över ett operationsbord i klänningar och masker och tar itu med ett problem djupt inne i kroppen. Ta bort en blindtarm eller tumör. Byte av ett knä. Att skära av ett läckande aneurysm i hjärnan. Detta kommer sannolikt att kräva en skalpell eller speciella instrument och kirurgiska färdigheter.

Men av vinstskäl döps fler och fler mindre ingrepp om och faktureras som operation. Dessa små procedurer genererar inte stora räkningar - de går in på hundratals snarare än tusentals dollar - men sammantaget uppgår de sannolikt till tiotals, om inte hundratals, miljoner dollar per år för läkare och sjukhus. Överraskningsräkningarna överraskar ofta patienter. Och de får betala om de inte har uppfyllt sin självrisk. Även om så är fallet, kräver "kirurgi" i allmänhet en samförsäkring, medan ett läkarbesök inte gör det.

"Trycket att tjäna pengar är större, och tanken är att du kan ta ut mer om det är ett kirurgiskt ingrepp", säger Sabrina Corlette, grundare och meddirektör för Georgetown Universitys Center on Health Insurance Reforms. "Betalaren bör kontrollera detta och säga att detta är givet. Men det finns inte mycket incitament att göra det här."

Corlette misstänkte att koderna som användes i ovanstående fall var avsedda för sällsynta, komplicerade fall där det krävdes speciell skicklighet eller tid att ta bort en flisa eller hudskada - eller 14 av dem. Men användningen av koderna har ökat för att täcka det komplicerade och vardagliga. Användningen av kod 17110 som faktureras av läkarmottagningar ökade med 62 % från 2013 (1 739 708) till 2022 (2 817 190).

Strömmen av operationer endast i namnet är ett symptom på ett system som länge har värderat procedurer mycket mer än intellektuellt arbete i sina betalningar till medicinska leverantörer. Detta förtjänar att tänkas om, och det finns vissa indikationer på att den framtida presidentadministrationen kan vara intresserad av att göra det.

Det nuvarande betalningsberäkningssystemet har sitt ursprung i slutet av 1980-talet, då ett team ledd av en ekonom vid Harvard Universitys School of Public Health, William Hsiao, utvecklade den så kallade Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) för att effektivisera Medicare-betalningar till läkare. Ersättningen baserades på en formel som tog hänsyn till läkararbete, praktikkostnader och kostnader för medicinsk felbehandling. Den drog slutsatsen "att arbete per tidsenhet (ett mått på intensitet) för invasiva tjänster är ungefär tre gånger större än för bedömning/hantering."

Med andra ord, idén var förankrad att "invasiva tjänster" - procedurer eller operationer - var den absolut mest värdefulla.

En kommitté inom American Medical Association, som består av läkare från olika specialiteter, föreslår regelbundet uppdateringar av dessa koder (och federala tillsynsmyndigheter accepterar dem mer än 90% av tiden på många år). Eftersom kirurger är överrepresenterade i kommittén har värderingen av allt som definieras som kirurgi bara ökat, vilket ger fakturorerna incitament att klassificera även de mest vardagliga ingreppen som kirurgi.

Experter av alla politiska slag har kritiserat processen i flera år - det är uppenbart att räven (läkarna) inte borde vakta hönshuset (betalningarna). Robert F. Kennedy Jr., tillträdande president Donald Trumps val som minister för hälsa och mänskliga tjänster, har signalerat att han kan komma att ompröva det tillvägagångssättet, enligt hälsobranschens publikation Stat. Kennedy har inte beskrivit en specifik plan för att ersätta den nuvarande processen, men han undersöker enligt uppgift om Centers for Medicare & Medicaid Services, en statlig myndighet, skulle kunna göra det istället.

Utan reformer kommer vi att fortsätta.

Anthony Norton från Puyallup, Washington, tog sin 3-åriga dotter till doktorn i år eftersom hon hade en besvärande plantar vårta på foten. Varannan vecka på kontoret applicerade läkaren en kemisk salva på vårtan och täckte den med ett plåster. När barnet kom på ett tredje besök fick Norton höra att han hade ett utestående saldo på 465 USD (utöver de 25 USD som han redan hade betalat för kontorsbesök) eftersom begäran gällde "kirurgi". CPT-kod 17110 igen.

"Det var ingen mening", kom Norton senare ihåg. Faktureringskontoret försäkrade honom att det var en operation "eftersom salvan tränger in i huden."

Norton undrade: "Om du extrapolerar det, är det också Neosporin-operation eller kalaminkirurgi?"

Vi befinner oss nu i en tid där en neurolog som tillbringar 40 minuter med en patient som försöker ta reda på en diagnos kan få mindre betalt för den tiden än en hudläkare som spenderar några sekunder på att spruta en droppe flytande kväve på huden.

Lai var så arg över att ha debiterats mer än 400 dollar för att ta bort splittern från sitt barns hand att han gick på ett korståg, återvände till hudläkarens kontor när hans samtal ignorerades, anklagade honom för bedrägeri och hotade att klaga till sitt försäkringsbolag. Först då, sa han, avstod läkarmottagningen kostnaden för operationen - och sparkade honom och hans familj ut ur praktiken.

Källor: