Seit ihrer ersten Veröffentlichung im Jahr 2010 sind die EULAR-Empfehlungen für den Einsatz krankheitsmodifizierender antirheumatischer Behandlungen (DMARDs) bei Menschen mit RA zu einer der wichtigsten Veröffentlichungen auf diesem Gebiet geworden, und viele medizinische Fachkräfte verlassen sich auf ihre Aktualisierungen Organisationen und andere Interessengruppen, um eine aktuelle und belastbare Analyse eines optimalen Ansatzes für die Anwendung verfügbarer Behandlungsoptionen in der klinischen Praxis anzubieten. Die Empfehlungen wurden zuletzt im Jahr 2019 aktualisiert, und seitdem wurden keine neuen Arzneimittelklassen veröffentlicht; zwei Schlüsselfaktoren rechtfertigten jedoch einen erneuten Besuch dieser fünften Version des Dokuments.
Erstens zeigte Anfang 2022 eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie bei RA-Patienten, die nach verschiedenen Risikofaktoren ausgewählt wurden, eine höhere Rate schwerer kardiovaskulärer Ereignisse und bösartiger Erkrankungen bei Patienten, die Tofacitinib, einen Januskinase-Inhibitor (JAKi), erhielten, im Vergleich zu Tumornekrosefaktor-Inhibitoren; Tatsächlich hat die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) bereits 2021 eine Warnung vor diesen Risiken herausgegeben. Darüber hinaus riet die Aktualisierung 2021 der RA-Managementrichtlinien des American College of Rheumatology (ACR) von der Verwendung von Glukokortikoiden ab, mit der Begründung, dass die Toxizität die Vorteile überwiege.
Die aktualisierten EULAR-Empfehlungen wurden von einer multidisziplinären Task Force aus Rheumatologen, anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe und Patientenforschungspartnern, einschließlich Spezialisten für Infektionskrankheiten und Epidemiologie, entwickelt. Die Informationen basieren auf Evidenz aus drei systematischen Übersichtsarbeiten zur Wirksamkeit und Sicherheit sowohl von DMARDs als auch von Glukokortikoiden.
Die Empfehlungen wurden bereits auf dem EULAR-Kongress im Juni 2022 (in Kopenhagen) vorgestellt, und das vollständige Papier, das alle Details des Diskussionsprozesses für jeden Punkt enthält, wird nun online im November 2022 in den Annals of the Rheumatic Diseases veröffentlicht. Die Empfehlungen enthalten 5 übergreifende Prinzipien und 11 Empfehlungen zur Verwendung von DMARDs, einschließlich konventioneller synthetischer, biologischer und zielgerichteter synthetischer Wirkstoffe sowie Glukokortikoide. Anleitungen zu Monotherapie, Kombinationstherapie, Treat-to-Target und Tapering-Strategien werden ebenfalls bereitgestellt. Die allgemeinen Grundsätze besagen, dass die Behandlung von RA-Patienten auf die bestmögliche Versorgung abzielen und auf einer gemeinsamen Entscheidung zwischen dem Patienten und dem Rheumatologen beruhen muss – wer die Person ist, die sich in erster Linie um Menschen mit RA kümmern sollte. Behandlungsentscheidungen basieren auf der Krankheitsaktivität, Sicherheitsaspekten und anderen Patientenfaktoren wie Komorbiditäten und dem Fortschreiten struktureller Schäden. Aber RA verursacht auch hohe individuelle, medizinische und gesellschaftliche Kosten, die alle bei ihrem Management berücksichtigt werden sollten. Die Grundsätze betonen auch, dass Patienten Zugang zu mehreren Arzneimitteln mit unterschiedlichen Wirkungsweisen benötigen, um die Heterogenität ihrer Krankheit zu bewältigen, und dass sie im Laufe ihres Lebens möglicherweise mehrere aufeinanderfolgende Therapien benötigen.
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Die einzelnen Empfehlungen besagen, dass die Behandlung mit DMARD so bald wie möglich nach der Diagnose der RA begonnen werden sollte, mit dem Ziel, eine anhaltende Remission oder eine geringe Krankheitsaktivität zu erreichen. Die Kernempfehlung zur Erstbehandlung mit Methotrexat plus Glukokortikoiden wird aus früheren Versionen beibehalten. Bei Personen, die innerhalb von 3 (deutliche Verbesserung) bis 6 (Zielerreichung) Monaten unzureichend auf diese Therapie ansprechen, sollten weitere Behandlungslinien auf der Basis einer Stratifizierung nach individuellen Risikofaktoren erfolgen. Dies erfordert eine ausreichend häufige Überwachung, die bei Personen mit aktiver Erkrankung mindestens alle 3 Monate durchgeführt werden sollte. Wichtig ist, dass DMARDs bei Menschen, die eine anhaltende Remission erreichen, ausgeschlichen werden können, aber nicht abgesetzt werden sollten.
Eine geringfügige Änderung zur Vorgängerversion besteht darin, dass die Gruppe im Einklang mit den jeweiligen SLR-Ergebnissen weiterhin die Erwägung der Zugabe von kurzfristigen Glukokortikoiden bei Beginn oder Wechsel von csDMARDs empfiehlt, jedoch stärker betont, dass diese ausgeschlichen und abgesetzt werden sollten so schnell wie möglich. Eine neu geänderte Empfehlung legt auch fest, dass nur nach Absetzen von Glukokortikoiden und bei einem Patienten in anhaltender Remission eine Dosisreduktion von DMARDs in Betracht gezogen werden kann, unabhängig davon, ob es sich um herkömmliche synthetische, biologische oder zielgerichtete synthetische Wirkstoffe handelt.
Die wichtigste Änderung besteht darin, dass JAK-Inhibitoren, obwohl sie immer noch auf dem gleichen Niveau wie bDMARDs stehen, nur dann verwendet werden sollten, wenn Risikofaktoren für kardiovaskuläre oder bösartige Erkrankungen berücksichtigt wurden; Viele dieser Risikofaktoren sind im jeweiligen Teil der Empfehlung aufgeführt. Das bedeutet, dass bDMARDs, unabhängig von ihrer Wirkungsweise, bei RA-Patienten mit Risikofaktoren für maligne Erkrankungen oder schwere unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse gegenüber JAK-Inhibitoren bevorzugt werden sollten. In diesem Zusammenhang begrüßt EULAR die kürzlich veröffentlichten Empfehlungen des Ausschusses für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) für JAKi, da sie mit dieser Aktualisierung der EULAR-Empfehlungen von 2022 übereinstimmen.
EULAR glaubt, dass diese Empfehlungen die bisher klarsten sind und eine logische Zusammenfassung der sich anhäufenden Beweise darstellen. Es besteht die Hoffnung, dass je klarer die in den Empfehlungen bereitgestellten Informationen sind, desto besser können sie von Klinikern befolgt werden.
Quelle:
Europäische Allianz der Verbände für Rheumatologie, EULAR
Referenz:
Smolen, JS, et al. (2022) EULAR-Empfehlungen für die Behandlung von rheumatoider Arthritis mit synthetischen und biologischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika: Aktualisierung 2022. Annalen der rheumatischen Erkrankungen. doi.org/10.1136/ard-2022-223356.
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