Versuchen Sie, hartnäckig hohes LDL-Cholesterin zu senken?

Der Expertenkonsens konzentriert sich auf die individuelle Planung zur Senkung erhöhter LDL-Werte.

Kürzlich traf ich mich mit Nancy, einer 72-jährigen Frau mit koronarer Herzkrankheit, um ihre neuesten Cholesterinwerte zu besprechen. Trotz der Einnahme eines Statins, einer gesunden Ernährung und regelmäßiger sportlicher Betätigung blieb ihr LDL-Cholesterin (Low Density Lipoprotein) über unserem Zielwert. „Was kann ich sonst noch tun?“ Sie fragte. „Wenn ich meine Statin-Dosis erhöhe, bekomme ich schreckliche Schmerzen in den Beinen. Aber ich will keinen weiteren Herzinfarkt bekommen!“

Wenn LDL erhöht ist, trägt es zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei, die einen Herzinfarkt oder Schlaganfall verursachen können. Die Einnahme von Statinen kann den LDL-Spiegel bei den meisten Menschen um etwa 30 % senken, wodurch dieses Risiko erheblich gesenkt wird. Normalerweise wirken diese häufig verschriebenen Medikamente effektiv mit tolerierbaren Nebenwirkungen. Was aber, wenn der LDL-Spiegel einer Person bei ihrer maximal tolerierten Dosis zu hoch bleibt? Ein vom American College of Cardiology herausgegebener Expertenkonsensusbericht zeigt einen klaren Weg für die nächsten Schritte auf.

Was ist ein gesundes Ziel für LDL-Cholesterin?

Der LDL-Zielwert hängt von vielen Faktoren ab, einschließlich Ihres Alters, Ihrer Familienanamnese und Ihrer persönlichen Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bei Menschen mit mittlerem Risiko sollte LDL um 30 % bis 50 % gesenkt werden. Für diejenigen, die bereits einen Herzinfarkt hatten, beträgt der LDL-Zielwert nicht mehr als 70 mg/dl (Hinweis: automatischer Download).

Welche Nicht-Statin-Therapien werden zuerst empfohlen?

Fünf in diesem Beitrag beschriebene Nicht-Statin-Therapien zielen darauf ab, Menschen dabei zu helfen, ihre LDL-Zielwerte zu erreichen und gleichzeitig Nebenwirkungen zu minimieren. Sie können mit einem Statin kombiniert oder anstelle von Statinen verabreicht werden.

Beide helfen, das LDL-Cholesterin zu senken, wenn Diät und Statine nicht ausreichen, beispielsweise wenn in der Familie ein hoher Cholesterinspiegel (familiäre Hypercholesterinämie) vorkommt. Aber bisher haben sich nur zwei Optionen erwiesen, um das kardiovaskuläre Risiko zu reduzieren – das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und andere Probleme, die das Herz und die Blutgefäße betreffen.

Ezetimib (Zetia)

Was es macht: Senkt das LDL- und kardiovaskuläre Risiko durch Verringerung der Cholesterinaufnahme.

Wie es gegeben wird: Eine tägliche Pille

Relativ preiswert und oft zusammen mit Statinen gegeben.

PCSK9-Hemmer, Alirocumab (Praluent) und Evolocumab (Repatha)

Was es macht: Ein Protein namens PCSK9 steuert die Anzahl der LDL-Rezeptoren auf Zellen. Diese Arzneimittel sind monoklonale Antikörper gegen PCSK9, die die LDL-Rezeptoren in der Leber erhöhen und dabei helfen, zirkulierendes LDL aus dem Blutkreislauf zu entfernen.

Wie es gegeben wird: Alle zwei bis vier Wochen eine Spritze

Hochwirksam zur Senkung des LDL-Werts, aber teuer und möglicherweise nicht durch eine Versicherung abgedeckt.

Drei neuere Nicht-Statin-Therapien

Drei neuere, von der FDA zugelassene Nicht-Statin-Therapien sind hochwirksam zur Senkung des LDL-Cholesterins. Ob diese das kardiovaskuläre Risiko verringern, ist noch nicht bekannt.

Bempedoinsäure (Nexletol)

Was es macht: Wie Statine fordert Bempedoinsäure die Leber auf, weniger Cholesterin zu produzieren.

Wie es gegeben wird: Eine tägliche Pille

Bempedoinsäure wird nur in der Leber aktiviert, während Statine in Leber- und Muskelgewebe aktiviert werden. Experten hoffen, dass dieser Unterschied zu einer ähnlichen LDL-senkenden Wirkung führen wird, jedoch ohne die Muskelschmerzen, über die einige Menschen berichten, die Statine einnehmen. Tatsächlich zeigen frühe Studien, dass dieses Medikament das LDL-Cholesterin im Vergleich zu Placebo um etwa 20 % bis 25 % senkt.

Mögliche Nachteile sind hohe Kosten und ein mögliches erhöhtes Risiko für Sehnenrisse, Gicht und eine Herzrhythmusstörung namens Vorhofflimmern. Die Ergebnisse größerer Studien werden Ende 2022 erwartet.

Evinacumab (Evkeeza)

Was es macht: Seltene Personen, die ohne ein Cholesterin-verarbeitendes Protein namens ANGPTL3 geboren wurden, haben extrem niedrige LDL- und Triglyceridspiegel, was ihr Risiko für koronare Herzkrankheiten um etwa 40 % senkt. Nach dem Vorbild der Natur entwickelten Wissenschaftler Evinacumab, einen monoklonalen Antikörper, der ANGPTL3 ausschaltet, diese seltene Erkrankung nachahmt und in einer Studie zu einer dramatischen LDL-Senkung von fast 50 % führte.

Wie es gegeben wird: Monatliche intravenöse Infusion

Derzeit hat die FDA Evinacumab nur für Personen mit familiärer Hypercholesterinämie zugelassen. Evinacumab scheint in frühen Studien sicher zu sein, ist aber sehr teuer und kann nur in einer Arztpraxis verabreicht werden.

Inclirisan (Leqvio)

Was es macht: Inclirisan blockiert PCSK9. Im Gegensatz zu Alirocumab und Evolocumab, die PCSK9 nach dessen Produktion inaktivieren, hemmt Incirisan jedoch die Produktion von PCSK9 in der Leber. Die Hemmung von PCSK9 führt zu einer Erhöhung der Anzahl von LDL-Rezeptoren auf der Leberoberfläche, beschleunigt die Entfernung von LDL aus dem Blutkreislauf und senkt LDL um etwa 50 % (siehe hier und hier).

Wie es gegeben wird: Alle sechs Monate eine Spritze

Mögliche Nachteile sind eine erhöhte Rate an Harnwegsinfektionen, Gelenk- und Muskelschmerzen, Durchfall und Kurzatmigkeit. Dieses Medikament ist teuer und die Versicherung deckt es möglicherweise nicht ab.

Was empfiehlt der Bericht?

Es unterstreicht die Bedeutung der Personalisierung eines Plans zur Senkung des LDL-Werts durch Berücksichtigung individueller Risiken, Medikamentenkosten und genetischer Faktoren. Eine Kombination aus Änderungen des Lebensstils und Medikamenten kann Menschen dabei helfen, eine bessere Kontrolle über LDL zu erreichen. Wenn Sie also einen erhöhten LDL-Cholesterinspiegel haben, versuchen Sie, sich gesund zu ernähren, regelmäßig Sport zu treiben, das Rauchen und Dampfen zu vermeiden und ein gesundes Gewicht zu halten.

• Statin-Medikamente sind die erste Wahl zur Behandlung von Personen mit erhöhtem Cholesterinspiegel und kardiovaskulären Risikofaktoren wie Diabetes und Bluthochdruck.
• Wenn Statine nicht ausreichen, um Ihr LDL-Ziel zu erreichen, oder wenn Nebenwirkungen nicht tolerierbar sind, sollte als nächstes Ezetimib hinzugefügt werden. PSCK9-Hemmer werden dann für diejenigen in Betracht gezogen, bei denen nach Zugabe von Ezetimib ein erhöhtes Risiko besteht.
• Wenn die LDL-Zielwerte bei Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen immer noch nicht erreicht werden können, werden Bempedoinsäure und Incirisan in Betracht gezogen.
• Für Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie kann Evinacumab geeignet sein.

Kardiologen warten gespannt auf die Ergebnisse von Studien, die untersuchen, ob die drei neuen LDL-senkenden Medikamente auch das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und andere schlechte kardiovaskuläre Ergebnisse senken. Bis dahin dürfte ihre Anwendung auf Menschen mit hohem Risiko beschränkt sein, bei denen bewährte, kostengünstigere Medikamente die LDL-Ziele nicht erreichen können.