Doris Spatz nimmt einmal täglich die Pille Kisqali, um ihren metastasierenden Brustkrebs in Schach zu halten. Als Patientin im Gesundheitssystem des Verteidigungsministeriums kann sie Routinerezepte in einer Militärapotheke ohne Zuzahlung einlösen, hat aber auch die Möglichkeit, über Tricare, das private Gesundheitsprogramm des Verteidigungsministeriums, eine reguläre Apotheke zu nutzen.
Spatz fand eine lokale Apotheke in ihrer Nachbarschaft in Alexandria, Virginia, und bekam dort das lebenserhaltende Medikament.
Das heißt, bis zum 24. Oktober, als Express Scripts, der Apothekenleistungsmanager für Tricare, fast 15.000 Apotheken aus seinem Netzwerk löschte. Viele von ihnen waren kleine, unabhängige Apotheken, wie die Neighborhood Pharmacy of Del Ray, bei der Spatz Kunde war.
Diese Entscheidung bereitete laut Doris‘ Ehemann Dr. Michael Spatz Probleme, weil das Brustkrebsmedikament nicht in jeder Apotheke geführt wird. Und einige größere Ketten verlangen von Patienten, dass sie einen Zweig ihres Geschäfts, der als Spezialapotheke bekannt ist, für teure oder knappe Medikamente für komplexe Krankheiten nutzen.
„Express Scripts sagte uns: ‚Sie können einfach zu CVS gehen’“, sagte Michael Spatz. „Aber das war ein ziemliches Durcheinander, weil man nicht einfach ins CVS gehen und ein Medikament im Wert von 1.500 Dollar bekommen kann. Man muss in ihrem speziellen Apothekensystem sein.“
Etwa 27 % aller Apotheken im Tricare-Netzwerk sind nicht mehr abgedeckt, wodurch mehr als 400.000 militärische Leistungsempfänger betroffen sind. Der Schritt hat Kunden und viele unabhängige Apotheken verärgert und bei einigen Befürwortern von Servicemitgliedern und Gesetzgebern Bedenken geäußert, insbesondere in ländlichen Bundesstaaten, die der Meinung sind, dass ländliche Veteranen davon unverhältnismäßig betroffen sind.
Im ein Septemberbrief gegenüber dem Verteidigungsministerium, US-Senator Jon Tester (D-Mont.), Vorsitzender des Senatsausschusses für Veteranenangelegenheiten, sagte: „Sie können sich nicht mehr auf ihre Apotheke vor Ort verlassen, um Zugang zu benötigten Medikamenten und persönlicher Apothekerberatung zu erhalten gezwungen wäre, weite Strecken zurückzulegen, um firmeninterne Apotheken zu finden, oder in das Postzustellprogramm von Express Scripts eingeschleust zu werden. Das ist inakzeptabel.“
Viele der betroffenen Apotheken wussten, dass sie am Ende des Jahres aus dem Netzwerk fallen würden, weil sie die Bedingungen von Express Scripts, die reduzierte Erstattungssätze beinhalteten, nicht akzeptierten. Aber sie waren von dem frühen Ausschluss überrascht, sagte Ronna Hauser, Senior Vice President of Policy and Pharmacists Affairs bei der National Community Pharmacists Association. „Dies war eine sehr verpfuschte Einführung dieses neuen Netzwerks und letztendlich unglücklich für die Patienten“, sagte sie.
Die Military Officers Association of America, eine Interessenvertretung für aktives und pensioniertes Personal, sagte, sie dränge auf eine Aufhebung der Entscheidung.
Karen Ruedisueli, Direktorin für Regierungsbeziehungen für Gesundheitsangelegenheiten der Vereinigung, räumte zwar ein, dass das Verteidigungsministerium unter Druck steht, die Gesundheitskosten zu kontrollieren, bezeichnete die Änderung jedoch als „beispiellos und kurzsichtig“.
Peter Graves, ein Sprecher der Defense Health Agency, die die medizinische Versorgung und Dienstleistungen für 9,6 Millionen Begünstigte überwacht, darunter Servicemitglieder, Militärrentner und ihre Familien, sagte, das Pentagon beteilige sich nicht an Vertragsverhandlungen zwischen seinem Apothekenleistungsmanager und Einzelhandelsapotheken .
Aber, sagte er in einer E-Mail-Erklärung, die Änderungen werden viele der Leute im Programm nicht stören. Rund 95 % der Begünstigten werden innerhalb von 15 Fahrminuten Zugang zu mindestens zwei Netzwerkapotheken haben, sagte er, und „99,8 %“ werden innerhalb von 30 Minuten Zugang haben.
„Das Einzelhandelsnetz von Tricare wird Tricares Standard für den Zugang zu Apotheken weiterhin erfüllen oder übertreffen“, sagte Graves. „Begünstigte werden weiterhin viele bequeme, lokale In-Network-Optionen zum Auffüllen ihrer Medikamente haben, einschließlich der Begünstigten in ländlichen Gebieten.“
In einer separaten E-Mail sagte die Sprecherin von Express Scripts, Justine Sessions, die Entscheidung, das Netzwerk zu verlassen, sei „der Apotheke und/oder den Großhändlern überlassen, die in ihrem Namen verhandeln“. Sie fügte hinzu, dass ungefähr 80 % der Apotheken, die aus dem Netzwerk gestrichen wurden, in den letzten sechs Monaten weniger als 50 Rezeptanträge von Tricare hatten und dass 25 % keine hatten. Laut Sessions hat Express Scripts ein Team, das sich der Kontaktaufnahme mit dem „kleinen Prozentsatz der Begünstigten, die von diesen Änderungen betroffen sein könnten“ widmet und ihnen hilft, ihre Rezepte zu verschieben.
„Unsere Aufgabe ist es, sicherzustellen, dass Tricare-Begünstigte sicher, erschwinglich und bequem auf ihre verschreibungspflichtigen Medikamente zugreifen können, und zwar zum besten Preis für das Verteidigungsministerium und die Steuerzahler“, sagte Sessions.
Der Übergang ist laut Apothekern besonders problematisch für eine kleine Gruppe von Tricare-Begünstigten, die chronisch krank sind, eine Behinderung haben und Infusionsmedikamente zu Hause erhalten.
Logan Davis, Vice President of Trade bei Vital Care Infusion Services, das Kunden in 30 Bundesstaaten bedient, sagte, dass die Dienstleistungen des Unternehmens von Tricares medizinischer Leistung abgedeckt sind, die für die Infusionen verwendeten Medikamente jedoch häufig von unabhängigen Apotheken gekauft werden.
Der Umzug könnte die Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Myasthenia gravis und Morbus Crohn verzögern, sagte Davis. Das Austauschen von intravenösen Rezepten ist nicht einfach, sagte er.
„Es mag nicht eine große Anzahl von Patienten sein, aber dies sind Patienten, die komplexe Medikamente einnehmen, die sehr krank sind und darauf angewiesen sind, diese Medikamente zu bekommen, um aus dem Krankenhaus herauszukommen und eine Lebensqualität zu haben“, sagte Davis.
Einige Gesetzgeber und Interessengruppen haben den Schritt angeprangert. Sen. Tom Cotton (R-Ark.), Rep. Buddy Carter (R-Ga.) und 98 Mitglieder des Kongresses, sowohl Republikaner als auch Demokraten, einen Brief geschickt 29. September an Seileen Mullen, amtierende stellvertretende Sekretärin für Gesundheitsangelegenheiten im Verteidigungsministerium, die gegen die Entscheidung protestierte. Sie sagten, der Umzug könne die Gesundheit der Begünstigten beeinträchtigen und zu höheren Verwaltungsgebühren für die Defense Health Agency führen.
„Welche Gründe hat Express Scripts gegenüber DHA für die vorzeitige Kündigung der Verträge für 2022 angegeben?“ Sie fragten. „Dies wird das Apothekennetz für Tricare-Patienten und ihre Familien nur weiter reduzieren und kann die Begünstigten zwingen, die Apotheke zu einem Zeitpunkt zu wechseln, an dem viele jährliche Impfungen erhalten.“
Carters Website enthält jetzt eine Form das betroffene Patienten, Apotheker und Gesundheitsdienstleister um Feedback bittet, damit der Gesetzgeber sie katalogisieren und die Biden-Administration auf eine Umkehrung drängen kann. „Uns wurde von der Biden-Administration mitgeteilt, dass sie nicht glauben, dass Patienten und Apotheker sich darum kümmern, diesen Zugang zu verlieren“, heißt es auf der Website. „Wir wissen, dass Sie es tun, und wir bringen ihnen Ihre Geschichten.“
Sessions mit Express Scripts gaben keinen Grund für die Beschleunigung des Austritts der Apotheken aus dem Netzwerk an, sagten aber, dass die Apotheken möglicherweise blind waren, weil „anscheinend einige Großhändler im Namen ihrer Apotheken abgelehnt haben, ohne ihnen dies mitzuteilen“.
Die National Home Infusion Association wandte sich an Humana Military und Health Net Federal Services, die privaten Unternehmen, die medizinische Versorgung und Dienstleistungen für das Tricare-Netzwerk erbringen, um die Genehmigung zur Erbringung von Dienstleistungen zu erhalten, wurde jedoch darauf hingewiesen, dass Express Scripts als Apothekenarm des Prozesses , wird versuchen, Patienten zu einem Netzanbieter zu überführen oder sie zur Behandlung in eine Arztpraxis zu schicken.
„Das ist keine akzeptable Antwort für einen behinderten Veteranen“, sagte Connie Sullivan, CEO der National Home Infusion Association. „Sie nehmen unsere Dienste normalerweise in Anspruch, weil sie keinen Anbieter haben, der eine Infusion durchführen kann, ohne stundenlang dorthin zu reisen. Der Transport ist sehr schwierig.“
Die National Community Pharmacists Association einen Brief geschickt 18. Oktober an Verteidigungsminister Lloyd Austin, der ihn aufforderte, den Apotheken zu erlauben, bis 2023 zu den gleichen Bedingungen wie in diesem Jahr im Netzwerk zu bleiben.
„Da die überwiegende Mehrheit unabhängiger Apotheken aus dem Netzwerk ausgeschlossen ist, ist es schwer zu erkennen, wie Cigna/Express Scripts selbst die eingeschränkten Zugangsstandards in seinem neuen Vertrag mit DoD erfüllt“, schrieb der CEO der Gruppe, B. Douglas Hoey, unter Bezugnahme darauf Der Standard von Tricare besagt, dass 90 % der Patienten mindestens eine Netzwerkapotheke im Umkreis von 15 Fahrminuten haben.
„Ohne diese Maßnahme ist der Zugang zu den benötigten Medikamenten für Tricare-Begünstigte gefährdet“, sagte er.
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