De nouvelles directives mondiales visent à rendre la clozapine plus sûre et plus accessible

De nouvelles directives mondiales visent à rendre la clozapine plus sûre et plus accessible

L'antipsychotique le plus efficace pour les personnes atteintes de schizophrénie résistante au traitement est la clozapine.

Cependant, il reste inutilisé dans le monde – en grande partie en raison de préoccupations concernant de graves effets secondaires et de lourdes exigences de surveillance.

De nouvelles lignes directrices consensuelles internationales ont été élaborées grâce à une méthode de recherche appelée processus Delphi, qui a utilisé une série d'enquêtes auprès d'experts et de personnes prenant de la clozapine. Ces lignes directrices ouvrent la voie à des soins plus sûrs, plus pratiques et davantage centrés sur le patient.

Pourquoi la clozapine est à la fois puissante et sous-utilisée

La clozapine est souvent un dernier recours pour les personnes atteintes de schizophrénie qui n'ont pas répondu aux autres médicaments.

Pour beaucoup, cela change la vie – réduisant les symptômes, les séjours à l’hôpital et même le risque de suicide.

Mais ce n’est pas sans risques. Une préoccupation majeure concerne un effet secondaire rare : une neutropénie sévère, dans laquelle les globules blancs du corps chutent à des niveaux dangereusement bas, augmentant ainsi le risque d'infection.

En réponse à un groupe de 8 décès de patients dus à la neutropénie (manque de globules blancs) en Finlande au milieu des années 1970, la plupart des pays ont introduit des tests sanguins obligatoires et continus pour surveiller les neutrophiles (un type de globules blancs) des patients.

Ces exigences, en particulier la nécessité de tests sanguins réguliers – parfois hebdomadaires ou mensuels pendant des années – constituent un obstacle majeur au démarrage et à la poursuite du traitement par la clozapine.

Les patients et les cliniciens trouvent souvent le processus frustrant, déroutant et trop prudent.

Ce que montrent les preuves

Des études récentes à grande échelle menées en Australie, en Nouvelle-Zélande, en Finlande et au Chili ont montré que le risque de neutropénie sévère avec la clozapine est plus élevé au cours des premiers mois de traitement, puis diminue considérablement. A 2 ans le risque est proche de zéro.

Néanmoins, de nombreux pays exigent une surveillance systématique pendant toute la durée du traitement.

Le résultat ? Certains patients ont arrêté leur traitement inutilement. D’autres ne se voient jamais proposer de clozapine.

Pendant la pandémie de Covid-19, certaines juridictions ont assoupli leurs exigences de surveillance pour les personnes stables sous clozapine.

Chose rassurante, il n’y a eu aucune augmentation des événements indésirables.

Un consensus mondial pour moderniser les soins

Pour résoudre ce problème, notre groupe de recherche a convoqué un panel international composé de psychiatres, de pharmaciens, de chercheurs et de personnes atteintes de schizophrénie prenant de la clozapine pour élaborer des lignes directrices consensuelles pour la surveillance de la clozapine.

Le panel est parvenu à un fort accord sur ces changements importants :

• Senken Sie die Neutrophilenschwelle zum Anhalten von Clozapin
• Reduzieren Sie die Häufigkeit von Blutuntersuchungen von wöchentlich bis monatlich nach den ersten 18 Wochen und stellen Sie nach 2 Jahren die Routine -Tests insgesamt ab, es sei denn, klinische Bedenken treten auf
• Anstatt sich nur auf Neutrophile zu konzentrieren, empfahl wir eine breitere Überwachung der Nebeneffekte-einschließlich Gewichtszunahme, Sedierung, Verstopfung, Reflux und mehr-unter Verwendung einer einfachen Checkliste, die alle 3 Monate überprüft wurde.

Écouter les personnes prenant de la clozapine

Nous ne nous sommes pas uniquement appuyés sur l'opinion clinique. Nous avons également organisé des groupes de discussion avec des personnes prenant de la clozapine.

Leur message était clair : même s'ils appréciaient les bienfaits de la Clozapine, ils voulaient avoir davantage leur mot à dire sur la façon dont leurs soins étaient gérés.

Les patients ont décrit les analyses de sang comme une charge importante, en particulier lorsqu'ils voyagent ou travaillent.

Ils étaient disposés à poursuivre certains contrôles de santé si cela leur paraissait pertinent et nécessaire.

Beaucoup ont accueilli favorablement l’idée d’une liste de contrôle des effets secondaires pour guider les conversations avec leurs médecins et soulever des questions sensibles telles que la miction involontaire ou les effets secondaires sexuels qui pourraient autrement rester insignifiants.

Prise en compte de l'ensemble du corps lors de la surveillance de la clozapine

Les effets indésirables associés à la clozapine ne sont pas seulement gênants : ils peuvent être mortels.

Par exemple, la constipation et la pneumonie sont les deux principales causes de décès liés à la clozapine.

D’autres effets secondaires tels que la sédation, le reflux et les problèmes urinaires affectent considérablement la qualité de vie et la santé physique.

Il existe un risque que si les services de santé arrêtent de surveiller les neutrophiles, ils cesseront de surveiller tout le reste.

Mais la surveillance des neutrophiles n’est qu’une partie d’un tableau plus vaste. Ce qui est important, ce n’est pas une surveillance globale moindre, mais une meilleure surveillance axée sur les risques les plus urgents pour la santé et la sécurité.

Pour cette raison, le groupe a recommandé une surveillance à long terme d’une gamme complète d’effets indésirables des médicaments.

Les nouvelles lignes directrices favorisent un modèle de soins partagés dans lequel le GPS et les psychiatres travaillent ensemble pour surveiller les effets de la clozapine.

Cela comprend des contrôles réguliers de la santé métabolique, des symptômes cardiovasculaires et des effets secondaires gastro-intestinaux tous les 3 mois.

Les ECG ou échocardiogrammes de routine ne sont pas recommandés, sauf en cas de problème clinique.

Dans la mesure du possible, la surveillance des taux de clozapine dans le sang peut aider à affiner le traitement, en particulier lorsque les patients tombent malades, changent leurs habitudes de tabagisme ou commencent à prendre de nouveaux médicaments.

Ces changements peuvent réduire les interruptions inutiles des traitements, réduire les coûts pour les systèmes de santé et, surtout, améliorer l’expérience des patients.

Quelle est la prochaine étape ?

De nombreux systèmes de santé nécessitent encore des politiques de surveillance obsolètes et la mise à jour de ces politiques n’est pas facile, mais nécessaire.

Les preuves sont claires : une surveillance continue et intensive tout au long de la vie n’est pas étayée par des données, et la clozapine ne risque que de nuire aux personnes.

Il est temps d’introduire les soins à base de clozapine dans le 21e siècle – fondés sur des données probantes, axés sur le patient et empreints de compassion.

LeLa recherche est publiée dans Lancet Psychiatry.

Sources :