Nieuwe mondiale richtlijnen zijn bedoeld om clozapine veiliger en toegankelijker te maken

Nieuwe mondiale richtlijnen zijn bedoeld om clozapine veiliger en toegankelijker te maken

Het meest effectieve antipsychoticum voor mensen met therapieresistente schizofrenie is clozapine.

Het blijft echter over de hele wereld ongebruikt - grotendeels als gevolg van zorgen over ernstige bijwerkingen en belastende monitoringvereisten.

Nieuwe internationale consensusrichtlijnen werden ontwikkeld via een onderzoeksmethode genaamd het Delphi-proces, waarbij gebruik werd gemaakt van een reeks enquêtes onder experts en mensen die clozapine gebruikten. Deze richtlijnen bieden een weg naar veiligere, gemakkelijkere en meer patiëntgerichte zorg.

Waarom clozapine zowel krachtig als onderbenut is

Clozapine is vaak een laatste redmiddel voor mensen met schizofrenie die niet op andere medicijnen hebben gereageerd.

Voor velen is het levensveranderend: het vermindert de symptomen, het verblijf in het ziekenhuis en zelfs het risico op zelfmoord.

Maar het is niet zonder risico's. Een grote zorg is een zeldzame bijwerking: ernstige neutropenie, waarbij de witte bloedcellen in het lichaam tot een gevaarlijk laag niveau dalen, waardoor het risico op infectie toeneemt.

Als reactie op een cluster van acht sterfgevallen onder patiënten als gevolg van neutropenie (gebrek aan witte bloedcellen) in Finland halverwege de jaren zeventig, hebben de meeste landen verplichte en voortdurende bloedtesten ingevoerd om de neutrofielen van patiënten (een soort witte bloedcellen) te monitoren.

Deze vereisten, vooral de noodzaak van regelmatige bloedtesten – soms jarenlang wekelijks of maandelijks – vormen een grote belemmering voor het starten en voortzetten van clozapine.

Patiënten en artsen vinden het proces vaak frustrerend, verwarrend en overdreven voorzichtig.

Wat het bewijsmateriaal laat zien

Recente grootschalige onderzoeken uit Australië, Nieuw-Zeeland, Finland en Chili hebben aangetoond dat het risico op ernstige neutropenie met clozapine het hoogst is in de eerste paar maanden van de behandeling en daarna dramatisch daalt. Na 2 jaar is het risico bijna nul.

Niettemin vereisen veel landen routinematige monitoring gedurende de gehele duur van de behandeling.

Het resultaat? Sommige patiënten hebben hun behandeling onnodig stopgezet. Anderen krijgen nooit clozapine aangeboden.

Tijdens de Covid-19-pandemie hebben sommige rechtsgebieden hun monitoringvereisten voor personen die stabiel zijn op clozapine versoepeld.

Geruststellend genoeg was er geen toename van het aantal bijwerkingen.

Een mondiale consensus om de zorg te moderniseren

Om dit aan te pakken heeft onze onderzoeksgroep een internationaal panel bijeengeroepen – bestaande uit psychiaters, apothekers, onderzoekers en mensen met schizofrenie die clozapine gebruikten – om consensusrichtlijnen te ontwikkelen voor het monitoren van clozapine.

Het panel bereikte een sterke overeenstemming over deze belangrijke veranderingen:

• Senken Sie die Neutrophilenschwelle zum Anhalten von Clozapin
• Reduzieren Sie die Häufigkeit von Blutuntersuchungen von wöchentlich bis monatlich nach den ersten 18 Wochen und stellen Sie nach 2 Jahren die Routine -Tests insgesamt ab, es sei denn, klinische Bedenken treten auf
• Anstatt sich nur auf Neutrophile zu konzentrieren, empfahl wir eine breitere Überwachung der Nebeneffekte-einschließlich Gewichtszunahme, Sedierung, Verstopfung, Reflux und mehr-unter Verwendung einer einfachen Checkliste, die alle 3 Monate überprüft wurde.

Luisteren naar mensen die clozapine gebruiken

We vertrouwden niet alleen op klinische meningen. Ook hebben we focusgroepen gehouden met mensen die clozapine gebruiken.

Hun boodschap was duidelijk: hoewel ze de voordelen van Clozapine waardeerden, wilden ze meer zeggenschap over de manier waarop hun zorg werd beheerd.

Patiënten beschreven de bloedonderzoeken als een aanzienlijke last, vooral tijdens het reizen of werken.

Ze stonden open voor het voortzetten van bepaalde gezondheidscontroles als dit relevant en noodzakelijk werd geacht.

Velen verwelkomden het idee van een checklist voor bijwerkingen om gesprekken met hun artsen te begeleiden en gevoelige kwesties aan de orde te stellen, zoals onvrijwillig urineren of seksuele bijwerkingen die anders onbeduidend zouden kunnen blijven.

Houd rekening met het hele lichaam bij het monitoren van clozapine

Bijwerkingen die verband houden met clozapine zijn niet alleen ongemakkelijk, ze kunnen ook fataal zijn.

Obstipatie en longontsteking zijn bijvoorbeeld de twee belangrijkste oorzaken van sterfgevallen als gevolg van clozapine.

Andere bijwerkingen zoals sedatie, reflux en urineproblemen hebben een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven en de lichamelijke gezondheid.

Het risico bestaat dat als de gezondheidszorgdiensten stoppen met het monitoren van neutrofielen, ze ook al het andere niet meer kunnen monitoren.

Maar het monitoren van neutrofielen is slechts een deel van een groter geheel. Wat belangrijk is, is niet minder toezicht in het algemeen, maar beter toezicht dat zich richt op de meest urgente gezondheids- en veiligheidsrisico's.

Om deze reden adviseerde het panel langdurige monitoring van een uitgebreid scala aan bijwerkingen.

De nieuwe richtlijnen bevorderen een gedeeld zorgmodel waarin GPS en psychiaters samenwerken om de effecten van clozapine te monitoren.

Dit omvat regelmatige controles op de metabolische gezondheid, cardiovasculaire symptomen en gastro-intestinale bijwerkingen, elke drie maanden.

Routine-ECG's of echocardiogrammen worden niet aanbevolen, tenzij er sprake is van klinische bezorgdheid.

Waar mogelijk kan het monitoren van de clozapinespiegels in het bloed helpen bij het verfijnen ervan, vooral wanneer patiënten ziek worden, hun rookgewoonten veranderen of met nieuwe medicijnen beginnen.

Deze veranderingen kunnen onnodige behandelingsonderbrekingen verminderen, de kosten voor gezondheidszorgsystemen en, belangrijker nog, de patiëntervaring verlagen.

Wat is het volgende?

Veel gezondheidszorgsystemen vereisen nog steeds verouderd monitoringbeleid en het actualiseren van dit beleid is niet eenvoudig, maar wel noodzakelijk.

Het bewijs is duidelijk: voortdurende, levenslange, intensieve monitoring wordt niet ondersteund door gegevens, en het risico van clozapine is alleen maar schadelijk voor mensen.

Het is tijd om clozapinezorg de 21e eeuw binnen te brengen – op bewijs gebaseerd, patiëntgedreven en meelevend.

DeOnderzoek is gepubliceerd in Lancet Psychiatry.

Bronnen: