Audits – bisher verborgen – enthüllen Medicare Advantage-Überladungen in Millionenhöhe

Neu veröffentlichte Bundesrevisionen zeigen weit verbreitete überhöhte Gebühren und andere Fehler bei Zahlungen an Medicare Advantage-Gesundheitspläne für Senioren, wobei einige Pläne der Regierung durchschnittlich mehr als 1.000 US-Dollar pro Patient und Jahr zu viel in Rechnung stellen.

Zusammenfassungen der 90 Audits, die Abrechnungen von 2011 bis 2013 untersuchten und die letzten durchgeführten Überprüfungen darstellen, wurden ausschließlich von KHN im Rahmen eines dreijährigen Rechtsstreits nach dem Freedom of Information Act erhalten, der Ende September angesiedelt.

Die Prüfungen der Regierung deckten etwa 12 Millionen US-Dollar an Nettoüberzahlungen für die Versorgung von 18.090 Patienten auf, obwohl die tatsächlichen Verluste für die Steuerzahler wahrscheinlich viel höher sind. Medicare Advantage, eine schnell wachsende Alternative zum ursprünglichen Medicare, wird hauptsächlich von großen Versicherungsunternehmen betrieben.

Beamte der Centers for Medicare & Medicaid Services haben erklärt, dass sie beabsichtigen, die Zahlungsfehlerraten aus diesen Stichproben auf die Gesamtmitgliedschaft jedes Plans zu extrapolieren – und dadurch geschätzte 650 Millionen US-Dollar wieder hereinzuholen.

Aber nach fast einem Jahrzehnt ist das noch nicht geschehen. CMS sollte jedoch am 1. November eine endgültige Hochrechnungsregel enthüllen diese Entscheidung verschieben bis Februar.

Ted Doolittle, ein ehemaliger stellvertretender Direktor des Center for Program Integrity von CMS, das die Bemühungen von Medicare zur Bekämpfung von Betrug und Abrechnungsmissbrauch überwacht, sagte, die Agentur habe es versäumt, Medicare Advantage-Pläne zur Rechenschaft zu ziehen. „Ich denke, CMS ist bei diesem Job gescheitert“, sagte Doolittle, jetzt der Anwalt des Gesundheitswesens für den Bundesstaat Connecticut.

Doolittle sagte, CMS scheine „Wasser zu tragen“ für die Versicherungsbranche, die mit Medicare Advantage „mit der Faust Geld verdient“. „Von außen sieht es ziemlich stinkend aus“, sagte er.

In einer E-Mail-Antwort auf schriftliche Fragen von KHN sagte Dara Corrigan, eine stellvertretende CMS-Administratorin, die Agentur habe den Gesundheitsplänen nicht mitgeteilt, wie viel sie schulden, weil die Berechnungen „noch nicht abgeschlossen“ seien.

Corrigan lehnte es ab zu sagen, wann die Agentur ihre Arbeit beenden würde. „Wir haben eine treuhänderische und gesetzliche Pflicht, unangemessene Zahlungen in all unseren Programmen zu behandeln“, sagte sie.

Die 90 Audits sind die einzigen, die CMS in den letzten zehn Jahren durchgeführt hat, einer Zeit, in der Medicare Advantage explosionsartig gewachsen ist. Einschreibung in die Pläne mehr als verdoppelt In diesem Zeitraum wurden 2022 28 Millionen überschritten, was der Regierung 427 Milliarden US-Dollar kostete.

Einundsiebzig der 90 Prüfungen deckten Nettoüberzahlungen auf, die laut den Aufzeichnungen der Regierung bei 23 Prüfungen durchschnittlich 1.000 US-Dollar pro Patient überstiegen. Humana, einer der größten Sponsoren von Medicare Advantage, hatte den Aufzeichnungen zufolge bei 10 von 11 Audits Überzahlungen von über 1.000 US-Dollar.

CMS zahlte den verbleibenden Plänen im Durchschnitt zu wenig, zwischen 8 und 773 US-Dollar pro Patient.

Rechnungsprüfer weisen auf Überzahlungen hin, wenn die Unterlagen eines Patienten nicht dokumentieren, dass die Person an der Krankheit litt, für deren Behandlung die Regierung den Krankenversicherungsplan bezahlt hat, oder wenn medizinische Gutachter der Meinung sind, dass die Krankheit weniger schwerwiegend ist als behauptet.

Dies geschah im Durchschnitt bei knapp über 20 % der untersuchten Erkrankungen während des Dreijahreszeitraums; Raten unbestätigter Krankheiten waren in einigen Plänen höher.

Da die Popularität von Medicare Advantage unter Senioren zugenommen hat, hat CMS darum gekämpft, seine Prüfungsverfahren und die zunehmenden Verluste für die Regierung weitgehend unter Verschluss zu halten.

Dieser Ansatz hat sowohl die Branche frustriert, die den Prüfungsprozess als „tödlich fehlerhaft“ gesprengt hat, als auch hofft, es zu torpedierenund Medicare-Befürworter, die befürchten, dass einige Versicherer damit davonkommen, die Regierung abzuzocken.

„Am Ende des Tages sind es Steuergelder, die ausgegeben wurden“, sagte David Lipschutz, leitender Anwalt für Versicherungspolitik beim Center for Medicare Advocacy. „Die Öffentlichkeit verdient mehr Informationen darüber.“

Mindestens drei Parteien, darunter KHN, haben CMS unter dem Freedom of Information Act verklagt, um Einzelheiten über die Überzahlungsprüfungen, die CMS Risk Adjustment Data Validation oder RADV nennt, preiszugeben.

In einem Fall berechnete CMS einer Anwaltskanzlei eine Vorabsuchgebühr von 120.000 US-Dollar und leistete dann laut Gerichtsakten fast nichts dafür. Die Anwaltskanzlei reichte letztes Jahr Klage ein, und der Fall ist beim Bundesgericht in Washington, DC, anhängig

KHN verklagte CMS im September 2019, nachdem die Agentur auf eine FOIA-Anfrage nach den Audits nicht reagiert hatte. Im Rahmen des Vergleichs erklärte sich CMS bereit, die Prüfungszusammenfassungen und andere Dokumente zu übergeben und Anwaltskosten in Höhe von 63.000 US-Dollar an Davis Wright Tremaine, die Anwaltskanzlei, die KHN vertrat, zu zahlen. CMS gab nicht zu, die Aufzeichnungen zu Unrecht zurückgehalten zu haben.

Hohe Programmierer

Die meisten der geprüften Pläne fielen in das, was CMS eine „Gruppe mit hoher Codierungsintensität“ nennt. Das bedeutet, dass sie zu den aggressivsten bei der Suche nach zusätzlichen Zahlungen für Patienten gehörten, von denen sie behaupteten, dass sie kränker als der Durchschnitt seien. Die Regierung bezahlt die Gesundheitspläne mit einer Formel, die als „Risiko-Score“ bezeichnet wird und kränkere Patienten zu höheren und gesünderen zu niedrigeren Raten führen soll.

Aber oft konnten die Krankenakten, die von den Gesundheitsplänen bereitgestellt wurden, diese Behauptungen nicht stützen. Nicht unterstützte Zustände reichten von Diabetes bis hin zu kongestiver Herzinsuffizienz.

Insgesamt reichten die durchschnittlichen Überzahlungen an Gesundheitspläne von einem Tiefstwert von 10 bis zu einem Höchststand von 5.888 US-Dollar pro Patient, die von Touchstone Health HMO, einem New Yorker Gesundheitsplan, erhoben wurden, dessen Vertrag laut CMS-Aufzeichnungen 2015 „im gegenseitigen Einvernehmen“ gekündigt wurde.

Die meisten der geprüften Krankenkassen hatten 10.000 oder mehr Mitglieder, was den Überzahlungsbetrag stark erhöht, wenn die Sätze hochgerechnet werden.

Insgesamt erhielten die Pläne Überzahlungen in Höhe von 22,5 Millionen US-Dollar, die jedoch durch Unterzahlungen in Höhe von 10,5 Millionen US-Dollar ausgeglichen wurden.

Wirtschaftsprüfer prüfen 30 Verträge pro Jahr, eine kleine Stichprobe von etwa 1.000 Medicare Advantage-Verträgen im ganzen Land.

UnitedHealthcare und Humana, die beiden größten Versicherer von Medicare Advantage, waren für 26 der 90 Vertragsprüfungen in den drei Jahren verantwortlich.

Acht Prüfungen von UnitedHealthcare-Plänen ergaben Überzahlungen, während sieben andere feststellten, dass die Regierung zu wenig bezahlt hatte.

Die Sprecherin von UnitedHealthcare, Heather Soule, sagte, das Unternehmen begrüße „die Programmaufsicht, die RADV-Audits bieten“. Sie sagte jedoch, dass der Auditprozess Medicare Advantage mit dem ursprünglichen Medicare vergleichen muss, um ein „vollständiges Bild“ der Überzahlungen zu liefern. „Vor drei Jahren haben wir CMS empfohlen, jedes Jahr RADV-Audits für jeden Plan durchzuführen“, sagte Soule.

Zu den 11 Prüfungen von Humana mit Überzahlungen gehörten Pläne in Florida und Puerto Rico, die CMS innerhalb von drei Jahren zweimal geprüft hatte.

Der Florida Humana-Plan war auch das Ziel einer unabhängigen Prüfung im April 2021 durch den Generalinspektor für Gesundheit und menschliche Dienste. Diese Prüfung, die sich auf Abrechnungen im Jahr 2015 erstreckte, führte zu einem unsachgemäßen Abschluss von Humana fast 200 Millionen Dollar eingenommen in diesem Jahr, indem er übertrieb, wie krank einige Patienten waren. Beamte haben auch noch nichts von diesem Geld zurückerhalten.

In einer E-Mail bezeichnete Humana-Sprecherin Jahna Lindsay-Jones die CMS-Auditergebnisse als „vorläufig“ und stellte fest, dass sie auf einer Stichprobe jahrelanger Behauptungen beruhten.

„Obwohl wir weiterhin erhebliche Bedenken hinsichtlich der Durchführung von CMS-Audits haben, engagiert sich Humana weiterhin für eine enge Zusammenarbeit mit den Aufsichtsbehörden, um das Medicare Advantage-Programm so zu verbessern, dass der Zugang von Senioren zu qualitativ hochwertiger und kostengünstiger Versorgung verbessert wird“, schrieb sie.

Abrechnungs-Showdown

Obwohl die Ergebnisse der 90 Audits Jahre alt sind, spiegeln sie neuere Erkenntnisse einer Reihe anderer wider Regierungsberichte und Whistleblower-Klagen, in denen behauptet wird, Medicare Advantage-Pläne hätten routinemäßig die Patientenrisikobewertungen überhöht, um die Regierung um Milliarden von Dollar zu überfordern.

Brian Murphy, ein Experte für die Dokumentation von Krankenakten, sagte, dass die Überprüfungen insgesamt zeigen, dass das Problem in der Branche „absolut endemisch“ ist.

Prüfer finden „immer wieder“ die gleichen überhöhten Gebühren, sagte er und fügte hinzu: „Ich glaube nicht, dass es genug Aufsicht gibt.“

Wenn es darum geht, Geld von den Gesundheitsplänen zurückzubekommen, ist die Extrapolation der große Knackpunkt.

Obwohl die Extrapolation bei den meisten Medicare-Audits routinemäßig als Werkzeug verwendet wird, haben CMS-Beamte sie aufgrund des heftigen Widerstands der Versicherungsbranche nie auf Medicare Advantage-Audits angewendet.

„Obwohl diese Daten mehr als ein Jahrzehnt alt sind, zeigen neuere Untersuchungen die Erschwinglichkeit von Medicare Advantage und den verantwortungsvollen Umgang mit Medicare-Dollars“, sagte Mary Beth Donahue, Präsidentin der Better Medicare Alliance, einer Gruppe, die sich für Medicare Advantage einsetzt. Sie sagte, die Industrie „biete eine bessere Versorgung und bessere Ergebnisse“ für Patienten.

Kritiker argumentieren jedoch, dass CMS landesweit nur einen winzigen Prozentsatz der Medicare Advantage-Verträge prüft und mehr tun sollte, um Steuergelder zu schützen.

Doolittle, der frühere CMS-Beamte, sagte, die Agentur müsse „beginnen, mit der Zeit Schritt zu halten und diese Audits jährlich durchzuführen und die Ergebnisse zu extrapolieren“.

Aber Kathy Poppitt, eine texanische Gesundheitsanwältin, stellte die Fairness in Frage, so viele Jahre später riesige Rückerstattungen von Versicherern zu fordern. „Die Gesundheitspläne werden mit Händen und Füßen kämpfen und es CMS nicht leicht machen“, sagte sie.

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