Montana wechselt den Gang, um zu versuchen, niedrigere Gesundheitskosten für die Mitarbeiter auszuhandeln

Montana signalisiert, dass es von einer innovativen Methode zur Festlegung der Preise, die sein Gesundheitsplan für öffentliche Angestellte Krankenhäusern für Dienstleistungen zahlt, Abstand nehmen könnte, ein Ansatz, der dem Staat Millionen von Dollar gespart hat und landesweit zu einem Modell für Gesundheitspläne geworden ist.

Der Plan erlangte landesweite Bekanntheit unter Arbeitgebern und Befürwortern einer Preisreform im Gesundheitswesen, als er 2016 Höchstbeträge festlegte, die der Gesundheitsplan für alle stationären und ambulanten Leistungen zahlen würde. Diese Beträge waren an die Medicare-Erstattungssätze gekoppelt. Die Einführung dieses Modells, das als referenzbasierte Preisgestaltung bekannt ist, hat dem Staat mehrere zehn Millionen Dollar gespart. Steuerzahler helfen bei der Finanzierung des Krankenversicherungsplans, der öffentliche Bedienstete und ihre Familien versichert, für insgesamt etwa 28.800 Menschen.

Montana hat die referenzbasierte Preisgestaltung nicht erfunden, aber der Staat hat Wellen geschlagen, indem er einen Gesundheitsplan hatte dieser Größe Preise für alle Leistungen festlegen, nicht nur für bestimmte Eingriffe wie Kniegelenkersatz.

Jetzt positioniert sich Montana, um sein Modell zu optimieren, während immer mehr Bundesstaaten und Arbeitgeber, die Kosten senken wollen, erwägen, es zu übernehmen. Das hat Gesundheitsökonomen und diejenigen, die anderswo an der Senkung der Krankenhauspreise arbeiten, sich gefragt, ob der Staat der Kurve wieder einmal vorauseilt – oder sich auf einen Rückschlag einstellt.

„Wir schauen auf die Erfolgsgeschichte von Montana“, sagte Gloria Sachdev, Präsidentin des Employers‘ Forum of Indiana, einer gemeinnützigen Organisation, die versucht, die Preise im Gesundheitswesen zu verbessern. „Jetzt, wo es etwas Neues tut, denke ich, dass viele Augen auf Montana gerichtet sein werden.“

Im September erteilte der Staat Blue Cross und Blue Shield of Montana einen Vertrag, um ab dem nächsten Jahr die Verwaltung des Gesundheitsplans für öffentliche Angestellte zu übernehmen. Der Vertrag fordert die Verwendung der Medicare-Sätze als Grundlage für die Festlegung von Gesamtzielen für die Beträge, die der Plan den Krankenhäusern erstatten wird. Es gibt Blue Cross die Möglichkeit, diese Ziele mit referenzbasierten Preisen zu erreichen – aber auch durch Verhandlungen mit einzelnen Gesundheitsdienstleistern unter Verwendung einer Mischung aus Erstattungsmodellen.

Der Staat sagte in a Pressemitteilung Ankündigung des Vertrags, dass seine neuen Erstattungsziele in den nächsten drei Jahren 28 Millionen US-Dollar einsparen werden. Aber die Details im Vertrag, wie das erreicht werden soll, sind vage.

Blaues Kreuz, einer von Montanas größte Versichererwird seine Pläne nicht näher erläutern, während Allegiance Benefit Plan Management, der derzeitige Verwalter des Gesundheitsplans für öffentliche Angestellte, stellt die Vergabeentscheidung des Staates in Frage. Allegiance hatte den Vertrag gehalten, seit der Staat das referenzbasierte Preismodell eingeführt hatte.

John Doran, ein Sprecher des Blauen Kreuzes, sagte, staatliche Beamte hätten die Firmenvertreter angewiesen, alle Fragen an das Verwaltungsministerium von Montana zu richten.

Auf die Frage, wie sich bevorstehende Änderungen auf das bestehende Modell des Gesundheitsplans auswirken werden, wiesen Beamte aus Montana darauf hin der Staatsvertrag mit dem Blauen Kreuz. Laut diesem Dokument kann Blue Cross mit staatlicher Genehmigung „kundenspezifische alternative Zahlungsvereinbarungen mit Anbietern“ erstellen.

In der Pressemitteilung des Staates sagten Beamte, das Ziel sei es, seine sechs Jahre alte Erstattungsstrategie zu „modernisieren“. Misty Ann Giles, Direktorin des Verwaltungsministeriums, sagte in der Pressemitteilung, dass der Staat einen Anbieter ausgewählt habe, um ihm zu helfen, „flexibler zu werden, um seine Ziele effizient zu erreichen“.

Die USA haben Mühe, auf die steigenden Kosten im Gesundheitswesen zu reagieren. Die Centers for Medicare & Medicaid Services schätzten die Gesundheitsausgaben im Jahr 2020 wuchs um fast 10 % und erreichte 4,1 Billionen US-Dollar, oder $12.530 pro Person. Mehr als 160 Millionen Menschen in den USA haben eine arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung. In der Vergangenheit wurden die Preise, die Gesundheitspläne für Mitarbeiter zahlen, privat zwischen Gesundheitsdienstleistern und externen Administratoren wie Blue Cross ausgehandelt, wobei die Verhandlungen häufig mit den von Krankenhäusern vorgeschlagenen Preisen begannen.

Dieser Prozess hat den Mangel an Transparenz bei den Pflegekosten verschärft und zu großen Schwankungen bei den Preisen beigetragen, die von privaten Versicherungsplänen gezahlt werden. In einer Studie über Daten zu medizinischen Ansprüchen von 2018 bis 2020 hat die Denkfabrik Rand Corp. festgestellt, dass Privatversicherer in einigen Bundesstaaten wie Washington zahlten Krankenhauspreise, die weniger als 175 % dessen ausmachten, was Medicare für dieselben Leistungen in denselben Einrichtungen gezahlt hätte, während sie in anderen Bundesstaaten Preise zahlten, die 310 % des Medicare-Satzes entsprachen oder höher.

Im Jahr 2016 hat Montana einen mutigen Sprung gewagt. Anstatt von den Listenpreisen der Krankenhäuser herunterzuhandeln, legte der Staat eine Spanne dafür fest, was Krankenhäuser für Dienstleistungen berechnen können, und legte die maximalen Kosten als einen festgelegten Prozentsatz über den Medicare-Sätzen fest. Wenn Krankenhäuser sich weigerten, über dieses Modell zu verhandeln, riskierten sie, den Zugang zu den Patienten zu verlieren, die beim größten Arbeitgeber des Staates versichert waren.

Marilyn Bartlett, der den Wandel vorangetrieben hat zu referenzbasierter Preisgestaltung, als sie für Montana arbeitete, sagte, dass der Plan zu dieser Zeit jahrelang Geld verloren hatte und riskierte, dass seine Reserven ins Minus fielen. Bis 2017, sagte Bartlett, hatten die Reserven des Plans mehr Geld angesammelt als der allgemeine Fonds des Staates, und die gezahlten Prämien für Staatsangestellte blieben gleich.

„Wir hatten die Preiskurve abgeflacht, und tatsächlich hatten wir einen negativen Wert“, sagte Bartlett, jetzt Senior Policy Fellow bei der National Academy for State Health Policy Beratung anderer Staaten darüber, wie die Gesundheitskosten gesenkt werden können. „Das war unerhört.“

Dr. Stephen Tahta, Präsident von Allegiance Benefit Plan Management, sagte, dass Allegiance als Verwalter des Gesundheitsplans mehr als 48 Millionen US-Dollar einsparte.

Krankenhausvertreter haben gesagt, dass eine wachsende Zahl von arbeitgeberbasierten Plänen erwägt, sich stärker auf referenzbasierte Preise zu verlassen.

In den letzten Jahren hat der kalifornische Rentenplan, der Versicherungsleistungen für öffentliche Bedienstete anbietet, einen Zuwachs erhalten daran gearbeitet, die Referenzpreise zu erweitern für bestimmte Medikamente.

Und der Bundesstaat Colorado schloss sich einer Einkaufsallianz an, um in diesem Jahr mit Krankenhäusern über die Preisgestaltung für seinen Krankenversicherungsplan für öffentliche Bedienstete zu verhandeln, wobei versucht wurde, die Medicare-Tarife als Grundlage zu verwenden. Bob Smith, Exekutivdirektor dieser Allianz, der Colorado Business Group on Health, sagte, dass sich die großen Gesundheitssysteme diesem Prozess bisher widersetzt haben, die Patienten jedoch auch ein Preisvergleichstool für das Gesundheitswesen Anbieter auszuwählen, die angemessene Preise verlangen und qualitativ hochwertige Pflege anbieten.

Die American Hospital Association spricht sich gegen referenzbasierte Preisbildung aus, sagend, dass es den Betrag erhöhen kann, den Patienten für Obacht zahlen müssen. Eine Möglichkeit, die passieren könnte, ist durch Restabrechnungwenn ein Anbieter einem Patienten die Differenz zwischen den vom Plan festgelegten Kosten und dem vom Anbieter berechneten Betrag in Rechnung stellt.

Die Befürworter einer Preisreform haben gesagt, dass die anfänglichen Preise der Krankenhäuser vor Verhandlungen willkürlich sein können und dass die Tarife von Medicare ein fairer Ausgangspunkt sind. Medicare-Erstattungen können angepasst werden, wenn ein Anbieter mit erheblichen Kosten konfrontiert ist, z.

In dem im September vergebenen Vertrag legte der Staat eine Obergrenze von nicht mehr als 200 % der Medicare-Sätze für die Beträge fest, die der Blue Cross-Plan den Anbietern im ersten Jahr insgesamt zahlen würde. Der Vertrag besagt, dass Blue Cross darauf abzielt, den Anbietern bis zum dritten Jahr der Vereinbarung einen Gesamtsatz von 180 % der Sätze von Medicare zu erstatten.

Der Staat überließ es Blue Cross, einen Weg zu finden, diese Ziele zu erreichen.

Nachdem KHN die Erstattungsdetails von Blue Cross im Staatsvertrag mitgeteilt hatte Chris Walley, ein Gesundheitsökonom und Politikforscher bei Rand, sagte er, es sei schwer vorherzusagen, wie der neue Ansatz funktionieren werde. Der Plan von Blue Cross sagt nicht aus, wie oft das Unternehmen Geschäfte mit Anbietern außerhalb der referenzbasierten Preisgestaltung aushandeln wird. Whaley sagte, dass dies dazu führen könnte, dass Montana den Fokus auf seine Erstattungsstrategie verliert.

„Es scheint, als ob das Modell bereits sehr gut funktioniert“, sagte Whaley. „Ist das referenzbasierte Preismodell etwas, das weiterentwickelt und verbessert wird? Oder wird es vielleicht abgespeckt und hat nicht mehr die gleiche Wirkung wie zuvor?“

Allegiance behauptet, dass der Auftrag durch ein illegales Ausschreibungsverfahren vergeben wurde und dass er am Ende zu einer Erhöhung der Gesundheitskosten für Staatsbedienstete und Steuerzahler führen könnte.

Belinda Adams, eine Sprecherin des Verwaltungsministeriums, sagte, Staatsbeamte prüfen die von Allegiance aufgeworfenen Probleme, glauben jedoch, dass der Einstellungsprozess fair und legal war.

Der Staat hat ab dem Zeitpunkt, an dem Allegiance seinen Protest eingereicht hat, 30 Tage Zeit, um eine Entscheidung über die Ansprüche des Unternehmens zu treffen, wenn die beiden Seiten keine Einigung erzielen, die den Streit beilegt. In der Zwischenzeit, sagte Adams, bereitet sich Blue Cross darauf vor, die Verwaltung des Gesundheitsplans für öffentliche Angestellte im Januar zu übernehmen.

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