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Bypass-Operationen verbunden mit weniger Amputationen bei Menschen mit schwerer peripherer arterieller Verschlusskrankheit


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Menschen mit schwerer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), die sich einer Bypass-Operation unterzogen, um den Blutfluss zu ihren Beinen und Füßen zu verbessern, hatten 65 Prozent weniger wiederholte Eingriffe und 27 Prozent weniger Amputationen als diejenigen, die sich minimalinvasiven Verfahren wie Angioplastie und Stenting unterzogen, so die vorläufige Studie neuste Forschungsergebnisse, die heute bei den Scientific Sessions 2022 der American Heart Association vorgestellt wurden. Das Treffen, das persönlich und virtuell vom 5. bis 7. November 2022 in Chicago abgehalten wird, ist ein erstklassiger globaler Austausch über die neuesten wissenschaftlichen Fortschritte, forschungs- und evidenzbasiert Updates der klinischen Praxis in der kardiovaskulären Wissenschaft.

PAVK tritt auf, wenn die Arterien, die das Blut vom Herzen zum Kopf, zu den Armen, Beinen und Füßen transportieren, aufgrund einer Ansammlung von Fettplaque eng werden. Sie betrifft weltweit mehr als 200 Millionen Menschen und ihre Prävalenz nimmt zu, weil die Menschen länger leben und mehr Menschen an Typ-2-Diabetes leiden, einem Hauptrisikofaktor für pAVK. Der Arterienaufbau führt zu Ischämie oder schlechter Durchblutung der Beine und Füße. Menschen mit schwerer pAVK können eine chronische, die Gliedmaßen bedrohende Ischämie (CLTI) entwickeln, die zu einem hohen Risiko für eine Amputation der Gliedmaßen führt und selbst im Ruhezustand Schmerzen, nicht heilende Wunden oder Ulzerationen und Gewebeschäden an Fuß und Bein verursacht.

Das Wiedereröffnen oder Umgehen der blockierten Arterien, auch Revaskularisierung genannt, ist für Menschen mit CLTI unerlässlich; ohne Behandlung riskieren 20–40 % der Patienten mit CLTI eine größere Beinamputation. Das Sterberisiko steigt auch für Menschen mit CLTI, die keine angemessene Behandlung erhalten.

CLTI wird mit einer Bypass-Operation behandelt, bei der ein Durchgang um die blockierten Arterien mithilfe der Beinvene des Patienten oder eines künstlichen Blutgefäßes geschaffen wird, oder mit einem minimalinvasiven endovaskulären Verfahren wie Angioplastie und Stenting. Bei diesem Verfahren wird ein dünner Katheter mit Ballonspitze in die Blockade eingeführt, um sie zu erweitern, und ein Stent wird platziert, um die Arterie offen zu halten.

Die Studienautoren stellen jedoch fest, dass beide Verfahren zwar als Behandlungsstandard gelten, es jedoch nur wenige Daten oder Leitlinien dazu gibt, welches Revaskularisierungsverfahren für diese Patienten besser ist. Eine wissenschaftliche Erklärung der American Heart Association aus dem Jahr 2021 betonte die Notwendigkeit weiterer Studien zum Vergleich der chirurgischen vs. endovaskulären Behandlung von pAVK und CLTI.

Die Verfahrenspräferenz kann je nach Einrichtung und medizinischem Fachpersonal je nach Fachwissen und Ausbildung oder Verfügbarkeit von Technologie variieren. Als minimal-invasive Techniken vor zwei Jahrzehnten verfügbarer wurden, gab es einen Trend zu weniger Bypass-Operationen. Es ist jedoch nicht klar, was das Beste für Menschen mit chronischer, die Gliedmaßen bedrohender Ischämie ist, bei denen viel auf dem Spiel steht.“

Alik Farber, MD, MBA, Studienleiter, stellvertretender Chief Medical Officer für chirurgische Dienste und Leiter der Abteilung für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie am Boston Medical Center

In die Studie Best Endovascular versus Best Surgical Therapy for Patients with Chronic Limb Threatening Ischemia (BEST-CLI) wurden ab 2014 1.830 Personen mit CLTI in 150 Zentren in den USA, Kanada, Italien, Finnland und Neuseeland aufgenommen. Die Forscher verglichen die klinische Sicherheit , Lebensqualität und Kostenergebnisse zwischen denen, die sich einer Bypass-Operation unterzogen haben, und denen, die sich einer endovaskulären Behandlung unterzogen haben. Die Studie zielte darauf ab, die angemessene Rolle beider Behandlungsstrategien zu klären, um einen evidenzbasierten Standard für diese Patientenpopulation festzulegen.

Die Studienteilnehmer waren im Durchschnitt 67 Jahre alt, 28 % waren weiblich und 72 % weiß. Zu den Teilnehmern gehörten 36 % Raucher; 69 % mit Diabetes (mit und ohne Insulinabhängigkeit); und 11 % mit einer Nierenerkrankung im Endstadium. Etwa 22 % der Studienteilnehmer gaben Beinschmerzen im Ruhezustand als primäres Symptom an.

Die Studie teilte die Patienten in Gruppen und Untergruppen ein:

  • Gruppe 1 umfasste 1.434 Patienten, deren große Beinvenen (große Stammvenen) für eine Bypass-Operation geeignet waren. Die Personen in Gruppe 1 wurden dann von ihrem Behandlungsteam nach dem Zufallsprinzip in zwei Untergruppen eingeteilt, um sich entweder einer Bypass-Operation oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen, um den Blutfluss zum Bein wiederherzustellen.
  • Gruppe 2 umfasste 396 Patienten, die keine für eine Operation geeigneten Stammvenen hatten. Jeder Teilnehmer in Gruppe 2 wurde dann nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Untergruppen zugewiesen, um sich entweder einer Bypass-Operation unter Verwendung einer Armvene oder eines künstlichen Blutgefäßes oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen.

Die Forscher verglichen die Ergebnisse der Untergruppen innerhalb jeder größeren Gruppe. Die Studie war nicht darauf ausgelegt, die Ergebnisse zwischen Gruppe 1 (Personen mit geeigneten Beinvenen) und Gruppe 2 (ohne geeignete Beinvenen) zu vergleichen. Größere unerwünschte Ereignisse an den Gliedmaßen wurden verglichen, einschließlich der Anzahl größerer wiederholter vaskulärer Eingriffe oder Amputationen oberhalb des Knöchels an der behandelten Extremität. Die Studie maß auch die Sicherheit, indem die Rate von Todesfällen, Herzinfarkten oder Schlaganfällen unter den Teilnehmern bewertet wurde. Die Teilnehmer wurden in Gruppe 1 bis zu sieben Jahre und in Gruppe 2 bis zu fünf Jahre nachbeobachtet.

Die Studie ergab:

  • Ergebnisse der Gruppe 1: Unter den Teilnehmern, die sich einer Bypass-Operation unter Verwendung ihrer großen Saphena-Vene unterzogen, gab es eine 33-prozentige Reduzierung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse an den Gliedmaßen im Vergleich zu der Gruppe, die eine endovaskuläre Behandlung erhielt. Es gab 65 % weniger größere Eingriffe und 27 % weniger Amputationen oberhalb des Knöchels als in der endovaskulären Subgruppe. Zwischen den beiden Untergruppen gab es keinen Unterschied in der Anzahl der Patiententodesfälle, Herzinfarkte oder Schlaganfälle.
  • Ergebnisse Gruppe 2: Es gab keinen statistischen Unterschied bei Wiederholungseingriffen oder Amputationen zwischen den Personen, die sich einer Bypass-Operation mit einer Armvene oder einem künstlichen Blutgefäß unterzogen hatten, und denen, die sich einem endovaskulären Verfahren unterzogen hatten.

„Die Ergebnisse, die wir in Gruppe 1 gefunden haben, sind insofern interessant, als bei den Personen mit Bypass-Operation deutlich weniger Amputationen und größere Reoperationen durchgeführt wurden und es keinen Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen in der Anzahl der Patiententodesfälle gab“, sagte Farber, der ist außerdem Professor für Chirurgie und Radiologie an der Boston University School of Medicine. „Diese Informationen entkräften die Vorstellung, dass CLTI-Patienten, die eine Revaskularisierung benötigen, sich zuerst einem endovaskulären Eingriff unterziehen sollten, da sie befürchten, dass eine Bypass-Operation potenziell gefährlicher sein könnte. wir stellten fest, dass ein chirurgischer Bypass zu besseren Ergebnissen führte.“

Die Studie hatte einige Einschränkungen. Die Ergebnisse wurden möglicherweise durch einen Selektionsbias beeinflusst, da jeder Studienort auswählte, welche Patienten gute Kandidaten für eine Revaskularisierung waren. Außerdem wählte jeder Forscher die spezifische Ausrüstung und Behandlungsmethoden aus, daher waren die chirurgischen und endovaskulären Techniken etwas unterschiedlich. Darüber hinaus war der Anteil der Frauen in der Studie geringer als erwartet.

Co-Hauptforscher sind Matthew Menard, MD; Kenneth Rosenfield, MD; Taye Hamza, Ph.D.; Mark J. Cziraky, Pharm. D., FAHA; und Niteesh Choudhry, MD, Ph.D. Die Angaben der Autoren sind im Abstract aufgeführt.

Die Studie wurde ursprünglich vom National Heart, Lung, and Blood Institute, einer Abteilung der National Institutes of Health, finanziert. Die Finanzierung während der Nachbeobachtungszeit (2019-2021) erfolgte durch Vascular InterVentional Advances (VIVA), die Society for Vascular Surgery, die New England Society for Vascular Surgery, die Western Vascular Society, die Eastern Vascular Society, die Midwest Vascular Surgery Society, die Southern Association of Vascular Surgeons, die Canadian Society for Vascular Surgery, die Society for Clinical Vascular Surgery, die Society of Interventional Radiology, die Vascular and Endovascular Surgery Society, die Society for Vascular Medicine; Janssen; Blut; Becton Dickinson und Unternehmen; Medtronic; Kochen; Boston Scientific; Abbott; Cordis; und Cardiovascular Systems, Inc.

Quelle:

American Heart Association

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Daniel Wom

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