Update der Cholesterin-Richtlinien: Kontroverse um Herz-Risiko-Rechner

Es waren ein paar auf den Kopf gestellte Tage in der Welt der Herzgesundheit und -krankheit. Letzte Woche veröffentlichten die American Heart Association und das American College of Cardiology neue Richtlinien, die frühere Empfehlungen für die Einnahme eines cholesterinsenkenden Statins auf den Kopf stellten. Einige Tage später stellten zwei Harvard-Ärzte die Genauigkeit des in den Richtlinien enthaltenen Rechners in Frage und sagten, dies würde dazu führen, dass viele Menschen unnötigerweise ein Statin einnehmen. Die Geschichte machte Schlagzeilen in der New York Times und führte zu einer Überprüfung unter Ausschluss der Öffentlichkeit durch das Richtlinienkomitee.

Die Kontroverse um den Taschenrechner soll dazu dienen, dieses nützliche Tool zu verbessern. Ich hoffe nur, dass die Menschen dadurch den Richtlinien nicht misstrauen, die meiner Meinung nach dazu beitragen werden, mehr Herzinfarkte, Schlaganfälle und vorzeitige Todesfälle zu verhindern als die früheren.

Wie die neuen Richtlinien die Dinge verändern

Die vorherigen Richtlinien empfahlen, dass Personen ein Statin einnehmen sollten, wenn der Wert ihres schädlichen LDL-Cholesterins über einem bestimmten Wert lag. Die Richtlinien empfahlen auch, dass viele Menschen ihren LDL-Wert auf 70 Milligramm pro Deziliter (mg/dl) senken sollten, selbst wenn dies die Einnahme eines Statins und anderer Medikamente bedeutete, eine Strategie, die nie bewiesen hat, dass sie Herzinfarkt oder Schlaganfall verhindert.

Die neuen Richtlinien konzentrieren sich nicht mehr auf „die Zahlen“, sondern konzentrieren sich stattdessen auf das Risiko von Herzerkrankungen oder Schlaganfällen. Die Einnahme eines Stats wird jetzt empfohlen bei:

1. jeder, der eine Herz-Kreislauf-Erkrankung hat, einschließlich Angina (Brustschmerzen bei körperlicher Betätigung oder Stress), einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder eine andere verwandte Erkrankung
2. jeder mit einem sehr hohen Gehalt an schädlichem LDL-Cholesterin (im Allgemeinen ein LDL über mehr als 190 mg/dL)
3. jeder mit Diabetes im Alter zwischen 40 und 75 Jahren
4. jeder mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 7,5 %, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden oder eine andere Form von Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln.

Der in den Leitlinien enthaltene Rechner zielt darauf ab, die Chancen einer Person abzuschätzen, in den nächsten 10 Jahren eine atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD) zu entwickeln. ASCVD umfasst arteriosklerotische Herzerkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall, als Angina pectoris bekannte Brustschmerzen oder stark verengte Koronararterien), periphere arterielle Verschlusskrankheit und Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke. Dazu verwendet der Rechner neun Informationen – Geschlecht, Alter, Rasse, Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, systolischer Blutdruck, aktuelle Behandlung von Bluthochdruck, Diagnose von Diabetes, Rauchgewohnheiten. Die neuen Leitlinien empfehlen ein Statin für scheinbar gesunde Menschen mit einem Risiko von 7,5 % oder höher.

Der Kardiologe Paul Ridker und die Epidemiologin Nancy Cook, beide an der Harvard Medical School, sagen, dass der Rechner das ASCVD-Risiko für viele Menschen wahrscheinlich überschätzt. Eine solche Überschätzung würde bedeuten, dass Millionen ansonsten gesunder Menschen langfristig ein Statin ohne gesundheitlichen Nutzen, aber mit der realen Möglichkeit schädlicher Nebenwirkungen einnehmen würden.

Entscheiden, wer ein Statin braucht

Die Kontroverse um den Taschenrechner betrifft niemanden in den obigen Kategorien 1, 2 oder 3. Für sie hat eine beträchtliche Menge an Forschung gezeigt, dass die Vorteile der Einnahme eines Statins die Risiken bei weitem überwiegen. Es betrifft diejenigen, die noch keine sichtbaren Formen von ASCVD entwickelt haben.

Was ist zum Beispiel, wenn Ihr LDL-Wert hoch ist, sagen wir 150 mg/dL, und der Rechner sagt, dass Sie ein Risiko von 8 % haben, in den nächsten 10 Jahren ASCVD zu entwickeln? Die neuen Richtlinien sagen „ein Statin nehmen“. Aber Richtlinien sind genau das – Informationen, um eine Entscheidung zu leiten, nicht um sie vorzuschreiben. Der beste Ansatz für solche Personen ist es, ein Gespräch mit einem Arzt ihres Vertrauens zu führen.

Einige meiner Patienten würden in dieser Situation lieber nicht mit der Einnahme eines Medikaments beginnen. Ich würde ihnen raten, ein gesünderes Essverhalten wie eine mediterrane Ernährung auszuprobieren und sich mehr zu bewegen. Änderungen des Lebensstils sollten immer Priorität haben – auch wenn ein Statin benötigt wird. Andere werden es vorziehen, mit der Einnahme eines Statins zu beginnen, und ich würde dieser Entscheidung zustimmen.

Eines der Dinge, die die neuen Richtlinien klargestellt haben, ist, welches Statin verwendet werden soll. Es gibt sieben auf dem Markt: Atorvastatin (Generikum, Lipitor), Fluvastatin (Generikum, Lescol), Lovastatin (Generikum, Mevacor), Pitavastatin (Livalo), Pravastatin (Generikum, Pravachol), Rosuvastatin (Crestor) und Simvastatin (Generikum, Zokor). Die Richtlinien besagen, dass Simvastatin, Atorvastatin und Rosuvastatin diejenigen mit den besten Beweisen zur Vorbeugung von Herzinfarkt und Schlaganfall sind.

Später können Gentests helfen, das ASCVD-Risiko einer Person besser einzuschätzen und zu bestimmen, welches Statin am besten wirkt. Bis dahin sind die neuen Leitlinien ein Schritt nach vorn für die Prävention.