Zwei der weltweit führenden Experten für bariatrische und metabolische Chirurgie haben neue evidenzbasierte klinische Leitlinien herausgegeben, die unter einer Reihe von Empfehlungen die Patientenberechtigung für eine Operation zur Gewichtsreduktion erweitern und eine metabolische Operation für Patienten mit Typ-2-Diabetes ab einem Body-Mass-Index befürworten ( BMI) von 30, ein Maß für das Körperfett, das auf der Größe und dem Gewicht einer Person basiert und eines von mehreren wichtigen Screening-Kriterien für eine Operation ist.
Die ASMBS/IFSO-Richtlinien zu Indikationen für metabolische und bariatrische Chirurgie – 2022, heute online in den Fachzeitschriften Surgery for Obesity and Related Diseases veröffentlicht (SOARD) und Adipositaschirurgie, sollen eine vor mehr als 30 Jahren von den National Institutes of Health (NIH) entwickelte Konsenserklärung ersetzen, die Standards festlegt, auf die sich die meisten Versicherer und Ärzte immer noch verlassen, um Entscheidungen darüber zu treffen, wer sich einer Operation zur Gewichtsreduktion unterziehen sollte, welche Art sie sich unterziehen sollte und wann sie es bekommen sollten.
Die American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) ist die größte Gruppe bariatrischer Chirurgen und integrierter Gesundheitsexperten in den Vereinigten Staaten und die International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) vertritt 72 nationale Verbände und Gesellschaften auf der ganzen Welt .
Die NIH-Konsenserklärung zur bariatrischen Chirurgie von 1991 erfüllte eine Zeit lang einen wertvollen Zweck, doch nach mehr als drei Jahrzehnten und Hunderten hochwertiger Studien, darunter randomisierte klinische Studien, spiegelt sie nicht mehr die besten Praktiken wider und ist für die heutigen modernen Verfahren nicht mehr relevant und Patientenpopulation. Es ist Zeit für ein Umdenken und in der Praxis zum Wohle der Patienten. Es ist längst überfällig.
Teresa LaMasters, MD, Präsidentin, ASMBS
In der Konsenserklärung von 1991 war die bariatrische Chirurgie auf Patienten mit einem BMI von mindestens 40 oder einem BMI von 35 oder mehr und mindestens einer mit Fettleibigkeit verbundenen Erkrankung wie Bluthochdruck oder Herzerkrankungen beschränkt. Es gab keine Hinweise auf metabolische Chirurgie bei Diabetes oder Hinweise auf die aufkommenden laparoskopischen Techniken und Verfahren, die zur Hauptstütze werden und Gewichtsverlustoperationen genauso sicher oder sicherer machen würden als herkömmliche Operationen wie Gallenblasenoperationen, Blinddarmoperationen und Kniegelenkersatz. Auch bei Kindern und Jugendlichen mit einem BMI über 40 wurde in der Stellungnahme von einer Operation abgeraten, da diese nicht ausreichend untersucht sei.
Neue Standards für die Patientenauswahl – die Zeiten haben sich geändert
Die ASMBS/IFSO-Richtlinien empfehlen nun eine metabolische und bariatrische Operation für Personen mit einem BMI von 35 oder mehr, „unabhängig vom Vorliegen, Fehlen oder der Schwere von durch Fettleibigkeit bedingten Erkrankungen“, und dass sie für Personen mit einem BMI von 30–34,9 und einer Stoffwechselerkrankung in Betracht gezogen werden soll und „angemessen“ ist ausgewählte Kinder und Jugendliche.
Aber auch ohne Stoffwechselerkrankung sollte laut Leitlinien ab einem BMI von 30 eine Operation zur Gewichtsreduktion für Menschen in Betracht gezogen werden, die mit nicht-chirurgischen Methoden keinen wesentlichen oder dauerhaften Gewichtsverlust oder eine durch die Adipositas-Erkrankung bedingte Verbesserung erreichen. Es wurde außerdem empfohlen, die Adipositas-Definitionen anhand von Standard-BMI-Schwellenwerten an die Bevölkerung anzupassen und dass asiatische Personen ab einem BMI von 27,5 eine Operation zur Gewichtsreduktion in Betracht ziehen sollten.
Höhere Sicherheit und Wirksamkeit für die moderne Chirurgie zur Gewichtsreduktion
In den neuen Leitlinien heißt es weiter: „Die metabolische und bariatrische Chirurgie ist derzeit die wirksamste evidenzbasierte Behandlung von Fettleibigkeit in allen BMI-Klassen“ und dass „Studien mit langfristiger Nachbeobachtung, die in den Jahrzehnten nach der NIH-Konsenserklärung von 1991 veröffentlicht wurden, dies durchweg bestätigt haben.“ haben gezeigt, dass metabolische und bariatrische Chirurgie im Vergleich zu nicht-operativen Behandlungen zu besseren Ergebnissen bei der Gewichtsabnahme führt.“
Es wird auch darauf hingewiesen, dass mehrere Studien eine signifikante Verbesserung von Stoffwechselerkrankungen und einen Rückgang der Gesamtmortalität nach Operationen gezeigt haben und dass „ältere chirurgische Eingriffe durch sicherere und effektivere Eingriffe ersetzt wurden“. Zwei laparoskopische Eingriffe, Schlauchmagen und Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB), machen mittlerweile etwa 90 % aller weltweit durchgeführten Operationen aus.
Ungefähr 1 bis 2 % der weltweit infrage kommenden Patientenpopulation lassen sich jedes Jahr einer Operation zur Gewichtsabnahme unterziehen. Experten sagen, dass die übermäßig restriktive Konsenserklärung von 1991 dazu beigetragen hat, dass eine solch nachweislich sichere und wirksame Behandlung nur begrenzt eingesetzt wird. Weltweit litten im Jahr 2016 mehr als 650 Millionen Erwachsene an Fettleibigkeit, was etwa 13 % der erwachsenen Weltbevölkerung entspricht. CDC berichtet, dass über 42 % der Amerikaner an Fettleibigkeit leiden, die höchste jemals in den USA verzeichnete Rate
„Die ASMBS/IFSO-Richtlinien stellen einen wichtigen Neuanfang dar, wenn es um die Behandlung von Fettleibigkeit geht“, sagte Dr. Scott Shikora, Präsident von IFSO. „Versicherer, politische Entscheidungsträger, Gesundheitsdienstleister und Patienten sollten genau darauf achten und daran arbeiten, die Barrieren und veralteten Denkweisen zu beseitigen, die den Zugang zu einer der sichersten, effektivsten und am besten untersuchten Operationen in der Medizin verhindern.“
Die ASMBS/IFSO-Richtlinien sind nur die neuesten in einer Reihe neuer Empfehlungen von medizinischen Gruppen, die einen erweiterten Einsatz der Stoffwechselchirurgie fordern. Im Jahr 2016 gaben 45 Fachgesellschaften, darunter die American Diabetes Association (ADA), eine gemeinsame Erklärung heraus, dass eine metabolische Operation bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und einem BMI von 30,0–34,9 in Betracht gezogen werden sollte, wenn die Hyperglykämie trotz optimaler Behandlung entweder mit oraler oder oraler Gabe unzureichend kontrolliert werden kann injizierbare Medikamente. Diese Empfehlung ist auch in den „Standards of Medical Care in Diabetes – 2022“ der ADA enthalten.
Quelle:
Amerikanische Gesellschaft für metabolische und bariatrische Chirurgie
Referenz:
Eisenberg, D., et al. (2022) 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) und International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indikationen für metabolische und bariatrische Chirurgie. Chirurgie bei Fettleibigkeit und verwandten Krankheiten. doi.org/10.1016/j.soard.2022.08.013.
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